喉痹為病入少陽(yáng)、痰氣交結所致

　　慢性咽炎屬于中醫“喉痹”范疇，其始見(jiàn)于《內經(jīng)》，《素問(wèn)?陰陽(yáng)別論篇》云：“一陰一陽(yáng)結謂之喉痹。”對于“一陰一陽(yáng)”歷代醫家有不同見(jiàn)解，以王冰為代表的主張：從表里絡(luò )屬看，一陽(yáng)為少陽(yáng)膽經(jīng)及三焦經(jīng)，一陰即為足厥陰肝及手厥陰心包經(jīng)；認為喉痹中醫病機為厥陰風(fēng)木（一陰）和少陽(yáng)相火（一陽(yáng)）相互搏結，導致咽喉閉塞不通所致。《證治準繩》云：“十二經(jīng)脈皆上循咽喉，盡得以病之，然統其所屬者，乃在君相二火而已。”而王肯堂等則認為：足少陽(yáng)膽經(jīng)內蘊“相火”，一陰則應為內蘊“君火”之少陰腎經(jīng)和心經(jīng)。從經(jīng)絡(luò )循行看：十二經(jīng)脈均上循或通過(guò)其經(jīng)別系于咽喉。《素問(wèn)?陰陽(yáng)應象大論》曰“天氣通于肺，地氣通于嗌。太陰脈布胃中，絡(luò )于隘，故腹滿(mǎn)而嗌干。”《素問(wèn)?奇病論》云“肝者中之將也。取決于膽，咽為之使。”正是對“一陰一陽(yáng)”的不同理解，歷代醫家對“喉痹”病機解釋?zhuān)娙幌齺y。

　　曾定倫認為，《內經(jīng)》云“一陰一陽(yáng)結謂之喉痹”，臨床不需糾結于何謂“一陰”，何謂“一陽(yáng)”，該條文的中心意義是說(shuō)明“喉痹”是一種陰陽(yáng)邪氣搏結，導致咽喉閉塞不通。咽喉為中醫學(xué)“七沖門(mén)”之“吸門(mén)（會(huì )厭）”部，位于飛門(mén)、戶(hù)門(mén)之后，賁門(mén)、幽門(mén)之前，亦位于人身半表半里之處；少陽(yáng)手足兩經(jīng)，絡(luò )屬膽與三焦。病入少陽(yáng)，邪客表里之間，以致肝膽氣郁，并可影響三焦氣機，上焦不利，津液失于輸布則見(jiàn)“咽干”，夾風(fēng)邪內擾則見(jiàn)“咽癢”，痰氣交結于則見(jiàn)咽部異物感、咯痰不利等癥。故臨床上曾定倫多采用外散風(fēng)寒、內清里熱的“和解劑祖方”小柴胡湯加減治療該病。

　　治喉痹以小柴胡湯為主方

　　小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中的少陽(yáng)病主方，功能專(zhuān)主和解少陽(yáng)經(jīng)，以解半表半里之邪。方由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜及大棗七味藥物組成。主治少陽(yáng)證之胸脅苦悶，寒熱往來(lái)，默默不語(yǔ)、不欲飲食，頻頻作嘔，口苦、咽干、目眩。方中柴胡性微寒，味苦，入肝膽二經(jīng)。《神農本草》曰：“主心腑腸胃中氣結，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”其功能解少陽(yáng)經(jīng)之熱，其氣質(zhì)輕清上升，其苦味最薄，能疏利少陽(yáng)經(jīng)氣機，使半表半里之邪從外而解。黃芩苦寒，味苦較重，入肺、大腸、小腸、脾臟、膽腑，清火除熱，使半表半里之熱從肺與大腸而徹。故柴胡黃芩合用，苦寒清熱，解半表半里之邪，疏暢少陽(yáng)氣機，使三焦通利，表里相和，上下相協(xié)。生姜性溫，味辛，入肺臟、脾臟、胃腑；其功能是溫中止嘔，溫肺化飲。半夏性溫，味辛，入脾臟、胃腑；其功能是利咽化痰，和胃降逆，消痞止嘔；此二味合用，為仲景“小半夏湯”，辛行開(kāi)散，和胃降逆止嘔，化痰利咽。此外，姜夏既能佐柴胡、黃芩逐邪之力，又能行甘、棗之泥滯，故降逆止嘔之中，又見(jiàn)泄滿(mǎn)行滯之功。人參、甘草，大棗三者合用，益氣補脾，扶正祛邪，使邪從外而解。曾定倫認為，仲景于解表劑中用參、甘、棗三味：一意，以保元氣。因病入少陽(yáng)，陽(yáng)氣有衰，故以甘補藥物，益中氣，和營(yíng)衛，助正抗邪，使正勝邪卻，在內既不留邪，而外邪又不能復入；二意，以防邪入內。因少陽(yáng)為“陰陽(yáng)之樞”，正虛之時(shí)，外邪易入三陰，故遵“見(jiàn)肝之病，當之傳脾”之旨，應以“防”字為先。故用參棗甘草，甘而微溫之品，以補其正，使里氣和，外邪不得入內。三意，抑制柴胡、黃芩之苦寒，以防傷害脾胃之氣。

　　善用辛涼復辛溫法

　　對于咽喉疾病的病機，中醫素有“口腔咽喉諸病皆為火”論，治療多從清熱利咽，化痰止咳為主，且歷代本草中具有“清利咽喉”功效的中藥大多為辛涼或寒涼之物，如射干、馬勃、牛蒡子、薄荷、黃芩、板藍根之屬，曾定倫在治療咽喉疾病所致咳嗽時(shí)，也常采用該類(lèi)藥物。但曾定倫認為對于初感外邪，邪犯衛表，咽喉不利者，其主要為痰氣交阻所致，治療當辛散表邪，宣暢衛氣為主，應避免早用或過(guò)用寒涼，阻遏衛氣，致衛郁更甚，痰凝不化，痰氣交阻，病情纏綿難愈。而對于“咽部異物感、咽癢、咽痛”癥狀明顯者，曾定倫認為其病機當宗《內經(jīng)?舉痛論篇》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”寒性凝滯，其主收引，寒邪客于人身之肌表、血脈、臟腑，導致血脈、經(jīng)絡(luò )拘攣，氣滯血少，故而疼痛發(fā)生。所以曾定倫臨床上治療咽喉疼痛患者，在清熱利咽、化痰散結藥物中常加入辛溫散寒、疏透宣散、開(kāi)郁達邪、通竅止痛之細辛、白芷、羌活等藥物。

　　對于外感后表證已罷，反復咽干咽痛、咽癢則咳、干咳少痰、咽部異物感的患者，曾定倫認為，此主要在于“痰氣交結，寒熱錯雜”之復雜病機。他據其病機立“辛溫復辛涼”法，臨床上采用能外除表寒、內徹郁熱的小柴胡湯，加用利咽化痰之射干、馬勃、牛蒡子、薄荷之屬，利咽喉，化痰濁，散結痹，同時(shí)依據《內經(jīng)》“火郁發(fā)之”之理，加入疏透宣散、開(kāi)郁達邪、通竅止痛之細辛、白芷等藥物。同時(shí)現代藥理學(xué)研究顯示：細辛、白芷、羌活等辛溫藥物內含的揮發(fā)油成分具有改善微循環(huán)、抗炎鎮痛作用。

　　典型病案

　　楊某，男，47歲，2013年3月11初診。

　　患者自訴2012年10月不慎受涼后出現外感，自服治療感冒西藥及抗生素癥狀緩解，因應酬飲酒后晚歸，再次感寒，出現發(fā)熱喜飲，頭痛咽痛，咳嗽，遂入當地醫院輸液治療，診斷為上呼吸道感染，輸液治療1周體溫正常，咽癢咽痛癥狀無(wú)明顯好轉，予清咽滴丸、金嗓子含片、西瓜霜含片等藥物，含服后當時(shí)咽干咽癢癥狀好轉，停服后癥狀仍明顯。出院后患者咽部異物感明顯，咽癢咽干，咳嗽陣作，稍遇冷則加重，極易感冒，反復就診于中、西醫，未能改善。刻下癥見(jiàn)咽癢咽痛咽干，咳嗽陣作，自覺(jué)咽中有痰，咯之不出，吞之不下，干咳少痰，伴見(jiàn)輕度頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦偏細。查體：患者咽后壁充血，濾泡增生明顯，上覆蓋淡黃色分泌物，扁桃充血。

　　中醫辨證：外感風(fēng)寒化熱，痰熱內生，痰氣交阻于咽喉。

　　治法：辛散表寒，內徹里熱，化痰理氣，散結利咽。

　　方藥：銀翹小柴胡湯和馬勃散加減。

　　處方：銀花20克，連翹20克，柴胡15克，黃芩12克，法半夏15克，枳殼12克，細辛6克，白芷10克，僵蠶15克，板藍根20克，馬勃20克，射干15克，木蝴蝶20克，桔梗12克，威靈仙12克，烏梅10克。6劑。水煎服，每日1劑，分3次溫服。

　　患者首因風(fēng)寒外束，傷肺衛之氣，衛郁則營(yíng)澀，故見(jiàn)惡寒，全身酸痛；風(fēng)邪上受，頭為清陽(yáng)居所，風(fēng)襲陽(yáng)位，寒主收引，故見(jiàn)頭暈頭痛；咽喉為肺之門(mén)戶(hù)，清濁氣出入之所，肺衛不利，則咽喉氣機不暢，風(fēng)勝則癢，寒勝則痛，故見(jiàn)咽痛咽癢，本當表散風(fēng)寒，奈何前醫予養陰寒涼之物反復含服，導致冰遏氣機，衛氣郁結于咽喉，肺之宣肅功能亦受影響，咽喉失于衛陽(yáng)溫煦，痰濁內生，郁久化熱，津不上承，失于濡潤，故見(jiàn)反復咽干咽癢；衛郁不得宣暢，痰氣交阻咽喉而成宿根，若遇外感、冷飲則氣郁更盛，痰濁更生，則病情遷延，反復發(fā)作。故曾定倫針對該病病位、病機，以外散表寒、內清里熱之小柴胡湯為主方，清利樞機，和解少陽(yáng)之氣，加用清輕宣散、解毒利咽之銀花、連翹，更合以辛溫通利、散寒通竅止痛之細辛、白芷；慮其病勢遷延日久，反復作咳，易耗散肺氣，且咽壁見(jiàn)較多分泌物滲出，在宣肺利咽之馬勃、射干之物基礎上加上用收斂肺氣、利咽生津之烏梅，一宣一收，一散一斂，如陰陽(yáng)相合。

　　二診：訴服藥后頭痛消失，咽癢咽痛咽干，咽中有痰癥狀明顯好轉，咳嗽亦明顯減輕，全身得久違之輕松，現癥為咽部異物感，仍覺(jué)咽中有痰，咯吐不暢，晨起明顯，咽干口干，時(shí)覺(jué)咽癢，舌紅嫩，苔薄黃稍膩，脈弦細。

　　患者服藥后涼遏之表寒得散，咽喉氣機得暢，而耗散之氣津未復，內蘊之痰熱未清，繼續予益氣固表、養陰利咽、化痰散結為治。

　　中醫辨證：氣陰虧虛，痰氣交阻。治以益氣固表，養陰利咽，化痰散結。方用銀翹小柴胡湯和玉屏風(fēng)散加減。

　　處方：金銀花20克，連翹20克，柴胡15克，黃芩12克，枳殼12克，法半夏15克，黃芪20克，白術(shù)30克，防風(fēng)15克，玄參20克，白芷10克，僵蠶15克，馬勃20克，射干15克，木蝴蝶20克，桔梗12克，浙貝母20克，烏梅10克，甘草6克。6劑。水煎服，每日1劑，分3次溫服。

　　三診：患者訴服藥后咽癢咽干、咯痰不利癥狀明顯好轉，咽部不適，陣發(fā)咳嗽癥狀基本消失，舌淡紅，苔薄稍膩，脈弦細。

　　此為痰結散而內熱徹，諸癥緩解，當予健運脾肺，調暢氣機，以固實(shí)衛氣，杜生痰之源而收功。治以益氣固表，補益脾肺，化痰理氣。方用柴胡六君湯和玉屏風(fēng)散加減調理，患者后諸癥皆消，沒(méi)有再反復。