(一)發(fā)病原因

　　1.精神心理因素 分離(轉換)性障礙的病因與精神因素關(guān)系密切，各種不愉快的心境，氣憤、委屈、驚恐、羞愧、困窘、悲傷等精神創(chuàng )傷，常是初次發(fā)病的誘因。特別是精神緊張、恐懼是引發(fā)本病的重要因素。這在戰斗中發(fā)生的急性癔癥性反應特別明顯;而童年期的創(chuàng )傷性經(jīng)歷，如遭受精神虐待，軀體或性的摧殘，則是成年后發(fā)生轉換性和分離性障礙的重要原因之一。少數病人多次發(fā)病后可無(wú)明顯誘因，而以后因聯(lián)想或重新體驗初次發(fā)作的情感可再發(fā)病，且多由于暗示或自我暗示而引起。如前蘇聯(lián)衛國戰爭中一婦女被德國法西斯軍隊侮辱，以后每逢路過(guò)正在放映戰爭電影片的電影院時(shí)，聽(tīng)到傳來(lái)的槍炮聲，即發(fā)生抽搐發(fā)作。發(fā)作有利于病人擺脫困境、發(fā)泄情緒、獲得別人的同情或得到支持和補償。

　　2.易感素質(zhì) 軀體化障礙的發(fā)病與精神因素關(guān)系多不明顯。精神因素是否引起癔癥，或引發(fā)何種類(lèi)型癔癥與患者的生理心理素質(zhì)有關(guān)。有易感素質(zhì)者遇較輕刺激易發(fā)本病。本病患者具癔癥性格特征者約占49.8%，其性格的主要特點(diǎn)為：①表演性人格特征：該病患者中約有20%具有典型的表演性人格，表現如下：鮮明的情感性情緒波動(dòng)大，過(guò)分感情用事，表情夸張，言語(yǔ)行為幼稚、戲劇化，情緒控制差，情感膚淺。②文化水平低、迷信觀(guān)念重。③自我中心性：不斷地追求刺激，以尋求周?chē)说淖⒁狻＂芨叨鹊陌凳拘裕喝菀资苤車(chē)撕铜h(huán)境的暗示，也容易自我暗示。⑤豐富的幻想性：想象豐富，甚至以幻想代替現實(shí)。總是有意無(wú)意地扮演幻想中的角色，可有幻想性謊言。⑥青春期或更年期的女性，較一般人更易發(fā)生癔癥。但這類(lèi)人格特征并非發(fā)生癔癥的必要條件。當具有易感素質(zhì)者的人在受到挫折、出現心理沖突或接受暗示后方容易產(chǎn)生癔癥。有一些不屬于這類(lèi)人格的人在強烈的精神因素影響下，同樣可以發(fā)生癔癥反應。

　　3.器質(zhì)性因素 曾有研究發(fā)現，該病患者中，約2/3伴有腦部疾病或曾有器質(zhì)性腦病。32%的患者曾有神經(jīng)系統疾病，特別是癲癇病史。

　　4.遺傳因素 本病的遺傳學(xué)研究結果頗不一致。有研究發(fā)現該病部分患者有遺傳素質(zhì)，Ljunberg(1957)的家系調查發(fā)現：癔癥先證者的父親、兄弟、兒子發(fā)生癔癥者分別為1.7%、2.7%和4.6%;母親、姊妹、女兒的患病率分別為7.3%，6.0%，6.9%。總起來(lái)說(shuō)，男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%，國外資料也表明，癔癥患者的近親中本癥發(fā)生率為1.7%～7.3%，女性一級親屬中發(fā)生率可達20%。我國福建地區報道患者具有陽(yáng)性家族史者占24%。均高于正常人群。提示遺傳因素可能在該病的發(fā)病中起一定作用。但Slater(1961)研究的24對雙生子，單卵雙生子和雙卵雙生各12對，其中23對每1對至少有1人診斷為癔癥，另1對中有1人診斷為癔癥性人格;不論單卵或雙卵雙生竟無(wú)1對同患癔癥者，與Ljunberg的結果適成鮮明對比，Arkonac和Guze(1963)對25例女性癔癥患者的家系研究發(fā)現，其一級親屬有5例癔癥患者，全為女性;占全部一級親屬9%，占女性一級親屬15%;而作者估計癔癥在普通人口的女性中患病率僅為1%～2%。此外還發(fā)現癔癥先證者的男性一級親屬反社會(huì )型人格障礙和酒中毒的病例增多。遺傳學(xué)研究結果比較一致的是Briquet綜合征。Cloninger等(1986)報告，這類(lèi)先證者的一級親屬中Briquet綜合征的患病率為7.7%，而正常對照組則為2.5%。Torgersen(1986)報告一組軀體形式障礙的雙生子研究，單卵雙生子的同病率為29%，而雙卵雙生子同病率為10%;同時(shí)還發(fā)現患者同胞中廣泛性焦慮障礙患病率增高。Cloninger等(1975)認為這是一種多因素遺傳模式，在女性表現為Briquet綜合征，而在男性則表現為反社會(huì )型人格障礙。

　　5.社會(huì )文化素質(zhì) 如風(fēng)俗習慣、宗教信仰、生活習慣等，對本病的發(fā)生與發(fā)作形式及癥狀表現等也有一定影響。

　　(二)發(fā)病機制

　　本病的發(fā)病機制有兩種神經(jīng)生理學(xué)解釋?zhuān)浩湟皇腔贘anet的意識分離理論。認為意識狀態(tài)改變是癔癥發(fā)病的神經(jīng)生理學(xué)基礎。隨著(zhù)患者意識的分離，而有注意、警覺(jué)性、近記憶和信息整合能力等認知功能的損害。由于大腦皮質(zhì)對傳入刺激的抑制增強，患者的自我意識減弱，并有暗示性增高。此時(shí)，當個(gè)體受到生物、心理或社會(huì )因素的威脅，便出現類(lèi)似動(dòng)物遇到危險時(shí)的各種本能反應，如劇烈的運動(dòng)反應，假死反射和返回到幼稚時(shí)期的退行現象等。另一種解釋則基于巴甫洛夫的高級神經(jīng)活動(dòng)學(xué)說(shuō)。認為癔癥發(fā)病的機制是：有害因素作用于神經(jīng)類(lèi)型屬于弱型的人，引起高級神經(jīng)活動(dòng)第一和第二信號系統之間、大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下部之間功能的分離或不協(xié)調。患者的第一信號系統和皮質(zhì)下部的功能相對占優(yōu)勢。在外界刺激的影響下，本已處于弱化狀態(tài)的大腦皮質(zhì)迅速進(jìn)入超限抑制，從而產(chǎn)生正誘導，使皮質(zhì)下部的活動(dòng)增強，臨床上表現為情感暴發(fā)、抽搐發(fā)作，以及本能活動(dòng)和自主神經(jīng)的癥狀。另一方面，強烈持久的情緒緊張，又可在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮灶，從而引起負誘導。這種誘導性抑制與上述超限抑制總合起來(lái)，向皮質(zhì)其他部位和皮質(zhì)下部擴散，使大腦皮質(zhì)呈現位相狀態(tài)。于是臨床上出現感覺(jué)缺失、肢體癱瘓、朦朧狀態(tài)等癥狀和體征。

　　巴甫洛夫認為癔癥患者的暗示和自我暗示性增高的生理機制是：有害刺激作用于弱神經(jīng)類(lèi)型者，可使之出現大腦皮質(zhì)功能弱化，皮質(zhì)下活動(dòng)增強，稱(chēng)為正誘導。臨床表現為情感暴發(fā)、抽搐發(fā)作、本能活動(dòng)及自主神經(jīng)癥狀。另外，強烈的情緒緊張，可使皮質(zhì)興奮，引起負誘導。臨床表現為感覺(jué)缺失、肢體癱瘓、朦朧狀態(tài)等癥狀和體征。在大腦皮質(zhì)功能弱化的情況下，外界現實(shí)刺激產(chǎn)生較弱的負誘導，大腦皮質(zhì)的其他部位則處于抑制狀態(tài)。此時(shí)，暗示者的語(yǔ)言影響便與皮質(zhì)其他部位的活動(dòng)完全隔絕;因而具有絕對的、不可抗拒的力量。

　　本病的發(fā)病機制有多種病理心理學(xué)解釋?zhuān)R床類(lèi)型不同，病理心理機制也不一樣。

　　軀體化(somatization)：Steckel(1943)提出的概念，原指表現為軀體障礙的一種深層神經(jīng)癥(deep-seated neurosis)，與弗洛伊德的“轉換”概念相同。其后，這一術(shù)語(yǔ)的含義演變?yōu)榉褐竿ㄟ^(guò)軀體癥狀表達心理痛苦的病理心理過(guò)程。軀體化作用的發(fā)生通常不為患者意識到，但訴述的軀體癥狀不是阻抑在無(wú)意識領(lǐng)域的內心沖突的象征化表達，而是與不愉快的情感體驗，特別是焦慮和抑郁密切相關(guān);因此有別于“轉換”。軀體化作用是臨床上和社區中相當常見(jiàn)的現象，并不限于癔癥。所謂軀體化障礙只不過(guò)是軀體化作用較嚴重的一種類(lèi)型。軀體化作用在軀體化障礙的發(fā)病機制中較其他癔癥類(lèi)型更為突出。

　　轉換：弗洛伊德早期(1894)提出的概念。他認為癔癥患者的性心理發(fā)展固著(zhù)于早期階段，即戀父情結階段;其性沖動(dòng)受到阻抑。于是其精神能量轉化為軀體癥狀;這不僅保護了患者使他不能意識到性沖動(dòng)的存在，而且這些軀體癥狀往往是內心沖突的一種象征性表達，從而使患者免于焦慮(原發(fā)性獲益)。

　　這類(lèi)癔癥患者對自己的軀體功能障礙常表現漠不關(guān)心的態(tài)度;19世紀的法國醫生稱(chēng)之為“泰然漠視”(belle indifference)。這種態(tài)度給人一種印象，似乎患者并不關(guān)注自身軀體功能的恢復，而是想保留癥狀從中獲取某種社會(huì )利益(繼發(fā)性獲益)。盡管患者本人通常并未意識到癥狀與獲益之間的內在聯(lián)系，但病理心理學(xué)家認為這類(lèi)患者存在無(wú)意識動(dòng)機，轉換癥狀是由患者未覺(jué)察到的動(dòng)機促成的。患者有了這類(lèi)癥狀，便具有病人身份(sick role)，可以享受病人的權利;其癥狀本身足以說(shuō)明其工作任務(wù)未完成并非他本人的過(guò)錯，或以此達到索取賠償或駕馭他人的目的。因此，有人把轉換癥狀看作是患者與外界的一種非語(yǔ)言交流。但行為學(xué)家則認為，轉換癥狀是患者對遭受挫折的生活經(jīng)歷的一種適應方式，而病后的獲益則通過(guò)操作性條件反射使癥狀強化。癔癥的癥狀被看作是一種學(xué)習到的反應。患者一旦發(fā)現這類(lèi)癥狀可以減輕困難處境給他帶來(lái)的焦慮，并使他的依存需要得到滿(mǎn)足，癥狀便會(huì )被強化，持續存在;或在以后遇到困難時(shí)再次出現。

　　分離：Janet(1889)提出的概念。他指出在許多精神障礙中一些觀(guān)念和認知過(guò)程可從意識的主流中分離出去，轉變?yōu)樯窠?jīng)癥性癥狀，如癱瘓、遺忘、意識狀態(tài)改變和自動(dòng)癥等。但通過(guò)催眠，可把這些觀(guān)念和過(guò)程重新整合，恢復正常狀態(tài)。他認為這些分離的成分都是下意識的。意識分離主要是不同意識成分整合的障礙，是催眠現象和各種癔癥發(fā)生的基礎。但弗洛伊德則認為分離是阻抑的一種變型，是一種積極的防衛過(guò)程，它的作用在于令人感到痛苦的情感和思想從意識中排除掉。現代的一些學(xué)者認為分離既是轉換性障礙也是分離性障礙的基本的病理心理機制。其發(fā)生與急性精神應激或自我催眠有關(guān)。這類(lèi)患者常有暗示性增高。知覺(jué)、記憶和身份識別等心理功能的整合被抑制，便表現為各種分離癥狀。