病因分類(lèi)

　　引起胃食管反流性疾病的因素眾多，大致可分為兩類(lèi)：

　　一、原發(fā)性胃食管反流

　　原發(fā)性食管下括約肌關(guān)閉不全，是原發(fā)性胃食管反流性疾病的原因。通過(guò)對有反流癥狀的患者進(jìn)行多方面的檢查，均證明有胃食管反流。但有一部分患者追查不到引起反流的任何原因;故稱(chēng)原發(fā)性食管下括約肌關(guān)閉不全。此種情況多見(jiàn)于老年人，可能與老年人結締組織松弛、隔食管裂孔部位的“彈簧夾”作用減弱、食管下擴約肌(LES)的內在功能衰退有關(guān)。

　　二、繼發(fā)性胃食管反流

　　任何引起食管下括約肌壓力下降的因素均可造成胃食管反流性疾病。分述如下：

　　(一)食管裂孔疝　　由于裂孔疝破壞了食管裂孔的正常解剖關(guān)系，造成LES的關(guān)閉不全，則產(chǎn)生胃食管反流。滑動(dòng)性食管裂孔疝，食管與胃的連接部呈垂直方向，也就是同心型的結構，因此His角消失，食管與胃的連接呈垂直的通道而失去抗反流的瓣膜作用;腹食管上移人胸腔失去腹內壓的對抗作用;隔食膜被拉長(cháng)，變得軟弱無(wú)力，消除了食管下括約肌的支撐作用;裂孔被撐大，則隔腳的“彈簧夾”作用喪失。以上這些食管下括約肌的輔助作用在裂孔疵存在時(shí)都被消除了，使食管下括約肌不足以對抗腹內壓力，就必然會(huì )發(fā)生胃食管反流。據統計反流性食管炎的患者85%有裂孔疝，在裂孔癇病例中有半數以上發(fā)生反流性食管炎。所以裂孔癲是胃食管反流性疾病的常見(jiàn)原因。

　　(二)先天性畸形

　　l、先天性食管下段錦膜柱狀上皮化生食管就膜上皮是由鱗狀上皮所組成，在其間出現非鱗狀上皮區稱(chēng)柱狀上皮化，這種先天性食管激膜的柱狀上度化僅發(fā)生于食管下段激膜，不伴有相關(guān)聯(lián)的或并發(fā)其他解剖異常。表現有胃食管反流癥狀，常合并反流性食管炎。

　　2、食管腹段過(guò)短 腹腔食管段在抗胃食管反流中起著(zhù)重要作用，正常長(cháng)度約3-4cm若此段過(guò)短(平均<1cm)則易造成反流。

　　(三)胃輕癱

　　胃輕癱可由許多不同的原因引起，最常見(jiàn)的原因是糖尿病、胃手術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、藥物。但通常原因不清，屬特發(fā)性胃輕癱。胃輕癱者胃排空延遲或有胃內容物儲留，同時(shí)胃輕癱患者還存在食管下括約肌及食管下段肌肉輕癱，使食管下括約肌抗反流功能降低，食管清除率下降，造成胃食管反流。

　　(四)食管炎

　　反流可引起反流性食管炎，由其他原因造成的食管炎，又可使食管原發(fā)性蠕動(dòng)壓、食管下括約肌壓下降，食管清除率降低31起胃食管反流加重食管炎。

　　(五)楊性消化不良《NIjD)

　　該患者存有與胃輕癱相似的胃動(dòng)力障礙，因此可能會(huì )引起胃食管反流。

　　(六)腹內壓增高

　　過(guò)度肥胖，腹水、妊娠后期等原因引起腹內壓增高，可引起胃食管反流。部分患者是腹內壓增高發(fā)生裂孔須引起。

　　(七)食物與藥物

　　某些食物或藥物可降低食管下括約肌的壓力引起胃食管反流。常見(jiàn)的食物、食物成分及刺激物有：高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。常見(jiàn)的藥物有：抗膽堿能藥物或有抗膽輸能副作用的藥物，肝腎上腺素能受體激動(dòng)劑(異丙基腎上腺素八茶堿苯二氮草類(lèi)。鈣持抗劑(維拉帕米X硝苯毗暉，硫氮章酮、阿片類(lèi)。

　　(八)其他全身性疾病

　　食管及胃腸以外的其他全身性疾病，主要通過(guò)影響食管下括約肌功能引起胃食管反流。因食管下括約肌是由內臟平滑肌構成，任何影響平滑肌的全身性疾病均可引起胃食管反流。如：硬皮病、甲狀腺功能減退、糖尿病、淀粉樣變等。

　　(九)其他

　　嘔吐、插胃管、麻醉后，長(cháng)期打嗝和昏迷。因長(cháng)期打嗝J嘔吐、使賁門(mén)經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，在麻醉和昏迷狀態(tài)下食管下括約肌松弛無(wú)力，安放胃管使賁門(mén)不能完全關(guān)閉，又加這類(lèi)患者多半長(cháng)期臥床，失去胃內容物的重力作用，因此發(fā)生胃食管反流。

　　(十)外科手術(shù)

　　因外科手術(shù)切斷或損傷迷走神經(jīng)，或通過(guò)手術(shù)改變了原來(lái)食管和胃腸的正常解剖關(guān)系，或破壞了裂孔的正常結構，或腹腔內胃的固定結構。可造成十二指腸液或高位空腸液進(jìn)人食管引起堿性液反流，造成反流性食管炎，或術(shù)后發(fā)生裂孔廟引起胃食管反流。

　　機 理

　　胃食管交界的解剖結構有利于抗反流，這些包括食管下括約肌月肌和隔食管韌帶、食管和胃之間銳角等。其中最主要的是食管下括約肌。它具有括約肌的功能，長(cháng)約1.5-2.5 cm，靜息時(shí)為一高壓區其壓力(LESP)達1.33-4.4 kPa(10-30mmHg)火吞咽時(shí)食管下括約肌松弛，使食團通過(guò)，進(jìn)人胃內正常人餐后也有生理性胃食管反流，反流物少，可由食物的重力、食管體部容量清除及唾液的化學(xué)清除作用，不引起食管效膜的損害，常無(wú)臨床癥狀。若食管下括約肌張力低下或有頻發(fā)松弛，就會(huì )出現病理性反流。如食管清除力低下，食管我膜容易受損，導致食管炎。過(guò)多的胃食管反流尤其是在夜間出現時(shí)，因刺激咽部發(fā)生咽喉炎，或反流物主要是酸或酸霧)吸人氣道引起氣道痙攣，繼發(fā)肺部并發(fā)癥。目前研究認為胃食管反流性疾病是由多種因素促成，概括而言其發(fā)生機理歸為兩個(gè)方面，一是抗反流的防御功能下降;二是反流攻擊因子的增強。

　　一、抗反流的防御機能下降

　　(一)食管下括約肌功能不全

　　研究表明，食管下括約肌壓

　　(二)食管體部的清除下降

　　食管體部蠕動(dòng)減弱，使其對反流物的容量清除下降，唾液分泌減少。也影響反流物的化學(xué)清除作用。

　　(三) 胃排空延緩

　　約l1/2的胃食管反流性疾病患者有胃排空延緩，這在臥位時(shí)格睡前進(jìn)餐或飲料)容易促發(fā)胃食管反流。

　　(四)食管激膜的屏障作用

　　食管表層有多層排列緊密的鱗狀上皮細胞覆蓋，我膜表面效液附著(zhù)，可防胃蛋白酶的消留化;鼓膜表面還有HCO-離子，能中和部分反流的H+，這些組成了食管上皮前的防御屏障。新膜血流及其酸堿狀態(tài)等是食管上皮層屏障。胃食管反流程度和食管部膜損害程度并不平行，個(gè)體差異較大，顯然與食管部膜的屏障作用有關(guān)。

　　二、反流攻擊因子增強

　　防御功能下降出現胃食管反流，反流物造成食管效膜損傷。受損的程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也和與部膜接觸的時(shí)間有關(guān)。其中損害食管部膜最強的是胃酸。ph<3時(shí)薄膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶活性增強消化上皮蛋白。研究表明，胃食管反流性疾病者并無(wú)胃酸分泌增多，是因頻繁反流造成食管薄膜酸化，H+穿過(guò)食管上皮前的保護層后，繼續破壞上皮層的細胞對“穿透過(guò)細胞之間的界線(xiàn)，抵達較深層的上皮細胞，引起細胞死亡，因而食管上皮糜爛、潰瘍、進(jìn)而促進(jìn)基底細胞的增生。有胃切。除史或有過(guò)多十二指腸胃反流存在時(shí)，膽酸、胰酸能增加食管部膜的滲透性，加重胃酸、胃蛋白酶對食管部膜的損害作用。夜間的容量消除和化學(xué)清除顯著(zhù)下降，反流物接觸食管或膜時(shí)間延長(cháng)，容易并發(fā)食管炎。

　　重度反流性食管炎患者，食管下括約肌壓下降較明顯，病變發(fā)展到Barretts時(shí)，食管下括約肌壓變得更低，食管炎治愈后，食管下括約肌壓也不能完全恢復正常。食管炎是動(dòng)力異常的結果，又可反過(guò)來(lái)影響LESP功能，如此形成惡性循環(huán)，其起動(dòng)因素則是胃酸和胃蛋白酶。研究還表明，約40%的胃食管反流性疾病患者有植物神經(jīng)功能異常;切除或損傷迷走神經(jīng)可引起胃食管反流性疾病，說(shuō)明迷走神經(jīng)異常與胃食管反流性疾病發(fā)病可能有關(guān)。