在今年北京協(xié)和醫院舉辦的“全國神經(jīng)眼科診療技術(shù)學(xué)習班”上，睢瑞芳教授為我們分享了幾個(gè)很有趣的視神經(jīng)病變誤診誤治的病例，診斷錯誤是醫療差錯的重要來(lái)源，需引起我們的重視，今天小編也來(lái)給大家分享一篇介紹視神經(jīng)炎過(guò)度診斷的文章。

背景介紹

視神經(jīng)炎是一種急性炎性脫髓鞘性視神經(jīng)病，可獨立發(fā)生或與其他疾病并發(fā)（如多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎）。典型的視神經(jīng)炎表現為急性／亞急性中心視力喪失，眼球運動(dòng)疼痛和色覺(jué)障礙。診斷主要依據臨床癥狀、病程和檢查結果，如異常的視力、特征性視野缺損、色覺(jué)障礙和瞳孔RAPD。神經(jīng)影像學(xué)如MRI可能支持診斷；可能存在視盤(pán)水腫，但不是診斷必需的證據；2/3的患者炎癥位于球后；激素沖擊治療可以加速視力恢復；此外MRI或腰椎穿刺診斷可以用以評判疾病進(jìn)展到MS的風(fēng)險。

在許多情況下，診斷錯誤并不反映知識的差距，而是推理錯誤或認知偏差。以往報道的視神經(jīng)炎患者過(guò)度診斷率為9％-37％。病人的過(guò)度診斷可能導致不必要的檢查、治療，以及時(shí)間和經(jīng)濟損失。

研究目的

本研究旨在評估急性視神經(jīng)炎過(guò)度診斷的發(fā)生率和特征性因素，確定最有可能誤認為視神經(jīng)炎的診斷，并確定評估視神經(jīng)炎的常見(jiàn)缺陷，以改善診斷過(guò)程并最大限度地減少診治錯誤。

研究方法

本研究是一項回顧性研究，納入2014年1月至2016年10月在美國圣路易斯華盛頓大學(xué)眼科與視覺(jué)科學(xué)高級醫學(xué)眼科中心神經(jīng)眼科門(mén)診就診的122例新診急性視神經(jīng)炎患者。視神經(jīng)炎的診斷從醫療記錄中提取，并且由神經(jīng)眼科醫師通過(guò)病史、視神經(jīng)功能檢查（包括視力、色覺(jué)、RAPD）、視野、眼底檢查和MRI確證。

研究結果：

122名納入視神經(jīng)炎患者中，49名（40.2％;95％CI，31.4?49.4）最終被診斷為視神經(jīng)炎，73名（59.8％;95％CI，50.6?68.6）其實(shí)并沒(méi)有視神經(jīng)炎。

討論：

表3詳細列出了被誤診為視神經(jīng)炎的患者的病因，共73例。最常見(jiàn)被誤診疾病是伴有眼痛或視覺(jué)癥狀的原發(fā)性頭痛（22％）。其他包括功能性視力喪失（19％）、其他視神經(jīng)病變（16％），特別是NAION和視網(wǎng)膜病變，如神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，CRAO，AZOOR、先天性椎間盤(pán)異常（4％）和視神經(jīng)鞘膜腦膜瘤（4％）。

表4詳細列出了根據DEER標準分配的診斷錯誤。

最常見(jiàn)的診斷錯誤類(lèi)型是未能明確病史中的關(guān)鍵因素（33％），包括未能發(fā)現視力喪失是陳舊性的、反復的或孤立的事件，以及雙側的。眼痛的癥狀雖可疑，但特別是不伴視力喪失的眼痛，也可能由頭痛引起。眼球運動(dòng)痛是視神經(jīng)炎的非特異性臨床特征，不應權重過(guò)度。未能對病史進(jìn)行判定，還包括過(guò)度依賴(lài)已知的MS診斷或既往視神經(jīng)炎病史。其次是未能準確鑒別診斷（32％），包括常見(jiàn)病如NAION或功能性視力喪失；以及罕見(jiàn)病如神經(jīng)視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)鞘膜腦瘤。再次是未能準確分析體格檢查發(fā)現（21％），RAPD陽(yáng)性與視神經(jīng)炎診斷密切相關(guān)。視盤(pán)顏色的判斷是主觀(guān)的，不應過(guò)度權重，特別是在檢查結果正常的情況下。最后還有15%的診斷錯誤是由于對檢查結果判讀錯誤造成的，最常見(jiàn)于MRI報告錯誤。

結論及現實(shí)指導意義

這項研究的主要目的是找出可能導致視神經(jīng)炎誤診的陷阱或認知偏差，以幫助醫生避免類(lèi)似的診斷錯誤和不必要的檢查或治療，如腰椎穿刺，MRI或大劑量類(lèi)固醇治療。本研究中，急性視神經(jīng)炎患者的過(guò)度診斷率近60％，高于文獻報道。過(guò)度診斷最常見(jiàn)的原因是由于在獲取病史以及鑒別診斷方面的錯誤。在臨床工作中應詳細詢(xún)問(wèn)病史，特別強調癥狀的時(shí)間發(fā)展過(guò)程，疼痛和視力喪失的時(shí)間過(guò)程對于診斷尤為重要。仔細鑒別診斷，如頭痛，NAION，功能性視力下降等，避免過(guò)早下“視神經(jīng)炎”的定論。注意除非雙側視神經(jīng)受累，否則RAPD陰性嚴重不支持急性視神經(jīng)炎的診斷。幾乎在所有真性視神經(jīng)炎病例中都應該在MRI中看到T2高信號和/或視神經(jīng)的增強。綜上所述，我們眼科醫生應謹以為戒，從而避免對視神經(jīng)炎的過(guò)度診斷。

視神經(jīng)炎是神經(jīng)眼科的常見(jiàn)病之一。典型的視神經(jīng)炎常不難診斷。但當我們遇到一些少見(jiàn)疾病或沒(méi)有詳細詢(xún)問(wèn)患者病史和進(jìn)行眼部檢查時(shí)，往往不能夠及時(shí)明確病因，這就造成了視神經(jīng)炎的過(guò)度診斷。視神經(jīng)炎過(guò)度診斷的后果，一是貽誤治療時(shí)機，二是錯誤的應用了大劑量激素沖擊治療，給患者的身體帶來(lái)了一定的損害。臨床中的難點(diǎn)在于患者的視力急劇下降，但各種輔助檢查不能夠及時(shí)完成，給臨床醫生的綜合判斷帶來(lái)困難。在這種情況下，我們要更加注意患者的病史和體征。正如文中所訴，RAPD陽(yáng)性是診斷視神經(jīng)炎的必要體征，另外，病史中有眼球轉動(dòng)痛、眼前閃光感、色覺(jué)變化也須重視。對于有中心或旁中心暗點(diǎn)的患者一定要注意黃斑結構的檢查，部分患者是由于黃斑病變造成，尤其是青年患者要想到中漿的可能。另外一部分誤診病因本文中并未提到，那就是遺傳類(lèi)疾病。比如leber遺傳性視神經(jīng)病變。這類(lèi)疾病的誤診并不少見(jiàn)。總之神經(jīng)眼科疾病的診斷較其他眼科疾病相對困難，需要臨床醫生仔細詢(xún)問(wèn)病史、重視細節和輔助檢查，盡量減少耽誤治療或過(guò)度治療的錯誤。