糖尿病黃斑水腫的T&E治療策略

2019-05-16 來(lái)源：協(xié)和眼科咨詢(xún) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：糖尿病黃斑水腫（DME）是患糖尿病勞動(dòng)人群最常見(jiàn)的永久性致盲原因。糖尿病黃斑水腫患者對于抗VEGF藥物的反應性常常因人而異，因此醫師對于抗VEGF藥物的使用劑量也各有不同。

糖尿病黃斑水腫（DME）是患糖尿病勞動(dòng)人群最常見(jiàn)的永久性致盲原因。糖尿病黃斑水腫患者對于抗VEGF藥物的反應性常常因人而異，因此醫師對于抗VEGF藥物的使用劑量也各有不同。近年來(lái)，眼科醫師在臨床中常使用PRN策略，即患者每月復診觀(guān)察，根據疾病活動(dòng)指征進(jìn)行藥物治療；或采用治療-等待（Treat&Extend，T&E）策略，即在治療中逐漸延長(cháng)治療和隨訪(fǎng)時(shí)間，從而找到對于個(gè)體患者治療和隨訪(fǎng)的最長(cháng)間隔。既往，PRN策略已被RESTORE研究及DRCR.net研究完善確立，但該策略需要頻繁臨床隨訪(fǎng)確定是否需要再次治療。

治療-等待策略最初來(lái)源于新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性（nAMD）的治療研究，而在DME領(lǐng)域仍是一片空白，來(lái)自歐洲的RETAIN研究通過(guò)24個(gè)月的臨床觀(guān)察，確立了DME的T&E治療策略。

該研究納入了自2010年至2013年間來(lái)自歐洲13個(gè)國家，64間眼科中心的372位糖尿病黃斑水腫患者，該研究是IIIb期單盲、三組平行對照的臨床藥物研究。372位患者以1:1:1的比例隨機分配于T&E加激光組（n=121）、單純T&E組（n=128）及PRN組（對照組，n=123），所有患者均接受雷珠單抗每月注射，直到最佳矯正視力到達穩定。T&E加激光組患者在入組第一日接受激光治療，其后由研究者隨訪(fǎng)，并基于ETDRS指南決定是否再行激光治療，兩次治療期間至少間隔3個(gè)月。T&E策略制定方法如下：患者接受雷珠單抗按月治療至少三月，直到BCVA穩定才可停止，當患者視力到達穩定后，如果進(jìn)入T&E組，則隨訪(fǎng)時(shí)長(cháng)加長(cháng)至2月，如果2月后視力依然穩定，隨訪(fǎng)時(shí)長(cháng)增加至3月。

實(shí)驗結果表明，任意一組T&E治療策略（T&E加激光組視力平均提高5.9字母、單純T&E組視力平均提高6.1字母）在12個(gè)月內最終最佳矯正視力改變均不劣于PRN組（視力平均提高6.2字母），24個(gè)月內最佳矯正視力改變基本相同（視力平均提高分別為8.3字母、6.5字母及8.1字母）。在T&E加激光及T&E組注射雷珠單抗的次數平均為12.4次及12.8次，PRN策略的注射次數平均為10.7次。T&E治療方式減少了46%的門(mén)診量，70%患者在24個(gè)月中隨訪(fǎng)間隔≥2個(gè)月，最佳矯正視力保持穩定。

該文章所得出的結論為：T&E策略是糖尿病黃斑水腫治療的一種選擇，可以減輕治療負擔。該研究中T&E策略組比PRN組注射次數略多，可能與實(shí)驗設計等因素有關(guān)。

在非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，對視力威脅最大的是糖尿病性黃斑水腫。80年代ETDRS研究表明，通過(guò)局灶性或格柵樣激光光凝可以使超過(guò)50%的糖尿病性黃斑水腫（DME）免受視力下降的威脅。但激光治療始終還是有創(chuàng )、風(fēng)險大的一種治療。抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療黃斑水腫無(wú)論在臨床試驗研究還是真實(shí)世界中，都表明非常有效。但究竟如何治療，是每月注射，還是3+PRN的方案治療？這里面還是有很多值得探討的方面。近年來(lái)，西方國家也在尋求所謂個(gè)性化治療，個(gè)性化治療其實(shí)是中國中醫引以為豪的事情。最近幾年來(lái)，推崇一種treatandextend（T&E）即所謂治療-延長(cháng)方案，就是追求個(gè)性化治療的一種探索。T&E的方案是根據眼底病變的主客觀(guān)情況從而逐步延長(cháng)或縮短隨診及玻璃體腔注藥間隔的一種療法。這種方法較之PRN的方案更能比較個(gè)性化的保證視力的持續穩定，這是T&E方案的優(yōu)勢，但眾多研究表明，T&E方案雖然比較個(gè)性化，但卻意味著(zhù)需要更多的治療次數。因此，該方案也不能適應各國的實(shí)際情況。在中國更多的采用的是PRN，以期在保證視力不嚴重下降的前提下，最大程度的減少治療次數，很大一部分患者甚至連PRN的方案都不能遵循，主要還是經(jīng)濟原因。本文的價(jià)值在于證明了T&E的方案不僅適于濕性AMD的治療，也適于治療DME。

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