一、過(guò)去

1960年以前，脈絡(luò )膜黑色素瘤的患者就診較晚，因此常伴發(fā)遠處轉移，死亡率高。但該期文獻報道較少。那時(shí)由于檢查設備（只有直接檢眼鏡）的限制，脈絡(luò )膜黑色素瘤的誤診率高，孔源性視網(wǎng)膜脫離、AMD、其他的良惡性腫瘤都曾被誤診為脈絡(luò )膜黑色素瘤。70年代，間接檢眼鏡、眼底熒光血管造影，B超和放射性同位素P32攝取試驗等的應用，大大提高了脈絡(luò )膜黑色素瘤的診斷水平。隨后出現的細針穿刺活檢進(jìn)行細胞學(xué)檢查，成為當時(shí)最可靠的診斷標準。

20世紀70年代提出的“ZimmermanHypothesis”認為眼球摘除施加的眼內壓力，會(huì )導致脈絡(luò )膜黑色素瘤的遠處轉移。隨后出現的“非壓迫眼球摘除術(shù)”就是基于這種假說(shuō)（圖1）。后來(lái)，雖然這種假說(shuō)受到一定的質(zhì)疑，但是Wills眼科團隊仍然秉持輕柔操作、最小損傷的原則來(lái)進(jìn)行眼球摘除。

后來(lái)出現了較多的保留眼球的治療方式，如氙弧激光光凝。但該技術(shù)會(huì )引起視網(wǎng)膜增殖牽拉等并發(fā)癥，于是氬激光光凝替代了該療法。經(jīng)瞳孔溫熱療法（TTT）的出現，成為治療初發(fā)較小脈絡(luò )膜黑色素瘤的重要方法，它可以穿透瘤體內部，導致瘤體壞死。后續的文獻報道稱(chēng)該技術(shù)可以控制91%－94%的腫瘤生長(cháng)。TTT療法雖然仍存在一些不足，但它是針對較小且在黃斑和視盤(pán)生長(cháng)的脈絡(luò )膜黑色素瘤的合適治療方法，而且可以聯(lián)合敷貼治療達到更好的治療效果。

PUM局部切除是一個(gè)保留眼球和部分視力的重要方法；既往手術(shù)方式為外路全層眼球壁切除聯(lián)合鞏膜替代物植入，具有較好效果。后來(lái)手術(shù)方式發(fā)展為板層鞏膜切除及保留視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層（PLSU），雖然該手術(shù)能夠很好的控制腫瘤并保留部分視力，但是手術(shù)操作難度大，耗時(shí)長(cháng)。

20世紀40-50年代，英國專(zhuān)家Stallard發(fā)明了敷貼治療。敷貼治療幾經(jīng)改良，已經(jīng)成為最廣泛的保留眼球的治療方法。34%病人敷貼治療5年后，能夠保存0.1的視力。敷貼治療聯(lián)合眼內注藥（抗VEGF或TA），可以減少放療引起的眼內并發(fā)癥。

上世紀80年代，美國眼科研究所組織的COMS研究，在PUM的治療中起到指導性的作用。研究指出，較小腫瘤1年增長(cháng)11%，5年增長(cháng)31%。如果瘤體伴橘黃色色素且不伴有視網(wǎng)膜玻璃膜疣，腫瘤更容易生長(cháng)。對1317例中等大小腫瘤的觀(guān)察發(fā)現，在眼球摘除聯(lián)合放療后的5年和12年生存率沒(méi)有顯著(zhù)差異，對于1003例較大腫瘤的觀(guān)察，發(fā)現單純摘除眼球和放療后眼摘在5年和10年生存率都無(wú)統計學(xué)差異。因此對于眼摘前的放療現已不再為大家所用。

多年以來(lái)，對于腫瘤的早發(fā)現早治療，大家始終在不斷努力著(zhù)。研究發(fā)現脈絡(luò )膜色素痣可以轉變?yōu)槊}絡(luò )膜黑色素瘤。1997年對1329例患者的研究中發(fā)現有5個(gè)重要的預測因素：包括腫瘤的厚度>2mm，視網(wǎng)膜下液（SRF），伴臨床癥狀，腫瘤表面橘黃色色素，腫瘤邊界距離視盤(pán)<3mm.在2009年的研究中又補充了3個(gè)危險因素；包括超聲的挖空現象，光暈消失，并且不伴有玻璃膜疣。早期脈絡(luò )膜黑色素瘤其厚度每增加1mm，遠處轉移的風(fēng)險增加5％（Table1）。

二、現在

對后極部脈絡(luò )膜黑色素瘤的治療選擇取決于以下幾個(gè)因素：腫瘤大小及部位，患者年齡，整體的健康狀況，對側眼的狀態(tài)以及其他因素；其中還包括患者的主觀(guān)意愿和心理狀態(tài)。這些治療包括：放療、眼球摘除、TTT、局部切除、觀(guān)察。全身治療主要針對遠處轉移，包括局部和全身的放化療和免疫治療、和手術(shù)切除轉移灶。

放療：是目前治療脈絡(luò )膜黑色素瘤最常用的治療方法；其中包括應用較多的敷貼治療和氦離子或質(zhì)子束治療。該治療用于腫瘤直徑<18mm，厚度<12mm。聯(lián)合TTT、部分視網(wǎng)膜光凝、眼內注射抗VEGF或TA，可降低放療引起的并發(fā)癥。（圖2）

眼內切除：近來(lái)，隨著(zhù)玻璃體切除術(shù)的飛速發(fā)展，它成為脈絡(luò )膜黑色素瘤治療的一個(gè)重要選擇。但是該手術(shù)方式目前存在爭議。雖然術(shù)前一般給予360度激光光凝封閉瘤體，再實(shí)施瘤體切除，但仍有可能引起腫瘤擴散和復發(fā)。然而，玻璃體切除術(shù)可以避免放療引起的“毒性綜合癥”，如新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜水腫等等。

眶內容剜除術(shù)：少數情況下，腫瘤擴散至眼眶，可能會(huì )實(shí)施眶內容剜除術(shù)。但脈絡(luò )膜黑色素瘤較少累及眼瞼，因此可以保留眼瞼，從而保留一定的外觀(guān)。

雖然PUM是惡性腫瘤，但是對于年齡較大、全身情況不允許、獨眼的病人，可根據情況，暫時(shí)觀(guān)察。

PUM治療的未來(lái)主要集中在腫瘤的早期發(fā)現和早期診斷，這主要通過(guò)臨床和影像學(xué)檢查方法獲得。個(gè)體化的基因檢測和分子信號傳導通路將會(huì )用于預測脈絡(luò )膜黑色素瘤的預后，而全身靶向治療將會(huì )更加準確的瞄準腫瘤發(fā)生部位。對于遠處轉移的預防將會(huì )成為提高脈絡(luò )膜黑色素瘤預后的的關(guān)鍵。

Wills眼科醫院是美國治療脈絡(luò )膜黑色素瘤和視網(wǎng)膜母細胞瘤等眼腫瘤的主要中心之一，在腫瘤的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗。2014年我有幸跟隨JerryA.Shields和CarolL.Shields夫婦學(xué)習眼腫瘤的診治，獲益良多。JerryA.Shields所寫(xiě)的這篇綜述曾經(jīng)在大會(huì )演講之前的科室早會(huì )上講過(guò)兩次，讓大家提意見(jiàn)并加以討論。作為一位70多歲的學(xué)者，對于學(xué)術(shù)這種一絲不茍的精神讓我非常敬佩。脈絡(luò )膜黑色素瘤的診斷和治療方面目前國內也都可以做，但比較欠缺的是腫瘤的基因檢測，以及遠處轉移的分子機制和預測因素。