你會(huì )鑒別IRMA和NVE嗎？如果你還想著(zhù)用熒光造影，那么你可能已經(jīng)out啦。最近發(fā)表于A(yíng)JO上的一篇研究追溯了糖尿病視網(wǎng)膜病新生血管生成的最初組織學(xué)定義，采用SD-OCT評估視網(wǎng)膜新生血管異常結構，以此鑒別NVE和IRMA并為其分期。

增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）最早由Manz在1876年報告，其與非增殖期視網(wǎng)膜病變的主要差別在于新生血管突破內界膜生長(cháng)入玻璃體中的組織學(xué)特征。

EDTRS研究于1984年指出視網(wǎng)膜內微血管異常（intraretinalmicrovascularabnormality,IRMA）是指視網(wǎng)膜靜脈節段狀迂曲、擴張，直徑由勉強可見(jiàn)到31um不等。嚴重的IRMA是DR進(jìn)入增殖期的重要危險因素，因此，IRMA被視作NPDR終末期的重要臨床標志，判定IRMA在指導治療中有著(zhù)非常重要的作用。但在臨床中如何判定IRMA卻始終存在爭議。

在早期的EDTRS及DRS的一系列重要實(shí)驗中，視網(wǎng)膜新生血管（Neovascularizationelsewhere,NVE）與IRMA的鑒別均基于眼底照相。盡管EDTRS確認DR在FA中熒光素滲漏的原因包括IRMA及新生血管生成，但FA結果僅僅是作為對眼底檢查及彩照的補充，而非分期依據。但課本卻常認為IRMA在FA中無(wú)或僅有很少熒光素滲漏，并以此作為其與NVE的鑒別依據。

目前，商用SD-OCT已經(jīng)可以檢測并評估內界膜破裂及視網(wǎng)膜、視盤(pán)新生血管造成的玻璃體后界膜破壞，但尚未有人使用OCT對IRMA及NVE進(jìn)行鑒別。

最近，英國科學(xué)家們首次采用SD-OCT對IRMA及NVE進(jìn)行鑒別。該研究納入8位糖尿病患者共23處眼底病變。研究者首先基于臨床觀(guān)察及眼底彩照將23處病變判定為NVE或IRMA，然后分別獨立采用SD-OCT及FFA對病變進(jìn)行檢查，并分別由兩位研究者對結果進(jìn)行分析。對于FA，研究者將病變分為“有滲漏”和“無(wú)滲漏”兩類(lèi)；對于SD-OCT，研究者將病灶按以下幾項圖像特征對其進(jìn)行分期及鑒別：（1）無(wú)內界膜破裂的視網(wǎng)膜內表層高反射點(diǎn)（I期IRMA）；（2）無(wú)撕裂的內界膜凸起（II期IRMA）；（3）內界膜撕裂（I期NVE）；（4）新生血管沿玻璃體后界膜生長(cháng)，未突破后界膜（II期NVE）（4）玻璃體后界膜撕裂、玻璃體腔高反射點(diǎn)（III期NVE）；（5）玻璃體后脫離。研究發(fā)現，除玻璃體后脫離外，其余四項SD-OCT的圖像特征在IRMA與NVE之間均有顯著(zhù)差異（P=0.0005-0.008）。而10例臨床鑒定為IRMA的病灶中有5例具有熒光素滲漏，另5例則沒(méi)有。而在臨床鑒定為NVD或NVE的13例病灶中，有12例表現有熒光素滲漏。

臨床檢查、SD-OCT及FA三種檢查手段的檢查結果具有中等一致性（Fleiss'kappa檢驗，k=0.48）；臨床檢查和SD-OCT評價(jià)NVE的結果具有高度一致性（k=0.72）；臨床檢查和FA滲漏評價(jià)NVE的結果具有低度一致性（k=0.25）而SD-OCT和FA滲漏評價(jià)NVE的結果沒(méi)有一致性（k=0.249）。

熒光造影一直被視作評價(jià)NVE的重要手段，但其并不能作為NVE的判定標準，因為毛細血管擴張及微血管異常也會(huì )造成熒光素滲漏。從NVE的定義上說(shuō)，突破內界膜是其獨一無(wú)二的特征，在本文中，應用SD-OCT與傳統臨床觀(guān)察判斷的一致性高達84.6%。文章認為，視網(wǎng)膜內層高反射點(diǎn)代表著(zhù)小膠質(zhì)激活細胞或新生血管，它僅僅發(fā)生于IRMA和活躍的NVE中，而不表現在纖維化且不發(fā)生熒光素滲漏的不活躍NVE中，顯示該患者需密切觀(guān)察；IRMA發(fā)展為NVE時(shí)會(huì )經(jīng)歷內界膜凸起，再發(fā)生內界膜撕裂。新生血管先沿水平部生長(cháng)，而在發(fā)生玻璃體后界膜撕裂后，血管滲漏會(huì )造成內界膜與玻璃體后界膜之間的潛在腔隙，新生血管便會(huì )跨越后界膜水平生長(cháng)入玻璃體腔內。因此，從IRMA到NVE的發(fā)展是一個(gè)連續的過(guò)程，基于SD-OCT的分級可以評價(jià)NPDR和PDR的危險程度。

本研究認為，SD-OCT聯(lián)合FA對于NVE和IRMA的評價(jià)體系，可以幫助我們在臨床實(shí)驗中更好地判定藥物的有效性，提供隨訪(fǎng)的重要節點(diǎn)。

當然，本研究還存在一些問(wèn)題，比如周邊部的NVE和IRMA在SD-OCT中比較不容易被掃到，而且，使用SD-OCT評價(jià)時(shí)需要多次掃描，因為一次掃描可能會(huì )漏掉內界膜凸起現象。

圖114個(gè)月期間，單一DR視網(wǎng)膜病變自IRMA進(jìn)展為NVE的過(guò)程。首行右，視網(wǎng)膜內層高反射點(diǎn)狀信號；第二行右，首行照片拍攝4月后，同一病灶進(jìn)展為更明顯的內界膜凸起，不伴內界膜撕裂；第三行右，第二行照片拍攝5月后，內界膜凸起范圍更大，不伴內界膜撕裂；第四行，第三行照片拍攝5月后，左圖顯示細小新生血管長(cháng)出，右圖顯示內界膜撕裂，新生血管長(cháng)入玻璃體后界膜。

原文：ReevaluatingtheDefinitionofIntraretinalMicrovascularAbnormalitiesandNeovascularizationElsewhereinDiabeticRetinopathyUsingOpticalCoherenceTomographyandFluoresceinAngiography.AmJOphthalmol.2015Jan;159(1):101-10.e1.doi:10.1016

短評：

IRMA和小的NVE在臨床鑒別中確實(shí)不太容易，眼底彩色照相和FFA是常用的方法。本研究提供了一種新的鑒別方法，即SD-OCT。SD-OCT可以直觀(guān)的看到內界膜的凸起和撕裂，并顯示新生血管的形態(tài)，準確性高，為鑒別IRMA和小的NVE提供了一種新的手段。但SD-OCT掃描范圍有限，尤其是周邊不容易檢查，而且掃描之間有間隔，很容易漏掉細微的病變，因此在實(shí)際臨床應用中可能有很大的局限性。但本文的研究思路很值得學(xué)習，糖尿病患者中IRMA和NVE常見(jiàn)，SD-OCT也應用了好幾年，卻很少有人想到進(jìn)行深入的研究。因此利用目前的條件多進(jìn)行原創(chuàng )性的工作是我們每個(gè)眼底醫生應該要考慮的問(wèn)題。