眼科入院記錄書(shū)寫(xiě)格式和內容與入院記錄書(shū)寫(xiě)要求相同，眼科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)如下：

一、入院記錄專(zhuān)科特點(diǎn)

(一)現病史：

1)視力減退：發(fā)生時(shí)間，突然黑曚抑或逐漸緩熳減退，是否伴眼紅、眼痛、畏光、流淚。

2)有無(wú)視物變形、復視、霧視、紅綠彩環(huán)、閃光感、黑影飄動(dòng)等。

3)有無(wú)夜盲、晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

4)有無(wú)怕光流淚，有無(wú)眼球疼痛，轉動(dòng)痛，牽拉痛，脹痛或鈍痛。

5)有無(wú)眼外傷（化學(xué)性、機械性、輻射性）、創(chuàng )傷物的種類(lèi)（金屬性、非金屬性、植物性、膠帶等），致傷物是銳性還是鈍性，致傷物的速度、距離、受傷環(huán)境。

6)患眼疾后是否得到診治，如已診治，用藥情況如何，療效如何。

7)其他現患全身疾病應另起一段予以記錄，但不應記錄在既往史中。如：患者因白內障住院，同時(shí)患2型糖尿病5年、原發(fā)性高血壓2年、穩定型心絞痛型冠心病1年，現注射胰島素、口服降壓藥治療，這些全身疾病應另起一段予以記錄，但不應記錄在既往史中。

(二)過(guò)去眼病史。

(三)家族史：著(zhù)重詢(xún)問(wèn)與眼疾有關(guān)的全身疾病病史（如高血壓、糖尿病、血液病、內分泌和代謝性疾病）和遺傳疾病史。小兒眼疾應詢(xún)問(wèn)母孕期病史，小兒生長(cháng)發(fā)育史。

(四)月經(jīng)史及婚育史：對于女性患者一定要仔細詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史，部分患者由于羞愧或知識不足，不會(huì )告知醫生其懷孕的事實(shí)，從而導致醫生治療、檢查時(shí)采取了禁忌措施（如致畸藥物、檢查）。

(五)專(zhuān)科檢查：

1)視力：遠視力、近視力、矯正視力、光感、光方向及色覺(jué)等。

2)眼瞼：有無(wú)紅腫、水腫、瘀血斑、疤痕、腫塊、瞼緣糜爛、眼裂大小、睫毛情況等。

3)淚器：有無(wú)溢淚、淚小點(diǎn)位置和大小、沖洗淚道有無(wú)阻塞、壓迫淚囊區有無(wú)分泌物、淚囊區皮膚有無(wú)紅腫、壓痛。

4)結膜：瞼結膜有無(wú)充血、浸潤肥厚、乳頭濾泡、疤痕、結石、潰瘍、肉芽組織增生。球結膜有無(wú)充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生等。

5)鞏膜：顏色、色素、充血、隆起、壓痛、新生物。

6)角膜：形態(tài)、大小、透明度、角膜后沉著(zhù)物。角膜上皮，實(shí)質(zhì)層情況，如有潰瘍應記錄潰瘍大小，表面光滑度，凹陷度等。

7)前房：中央前房深度，周邊前房深度，有無(wú)房水混濁、積膿、積血。

8)虹膜：顏色、紋理、新生血管、有無(wú)前后粘連、脫色素萎縮、震顫。

9)瞳孔：大小、形狀、位置、反應、后粘連、閉鎖、膜閉、對光反應。

10)晶體：有或無(wú)、位置、透明或混濁情況，色素沉著(zhù)，人工晶體位置及晶體后囊情況。

11)玻璃體：有無(wú)混濁，積血、玻璃體后脫離。

12)眼球眼肌：有無(wú)突出、陷沒(méi)、眼位、震顫，運動(dòng)障礙，如為斜視，記錄手電光下斜視度，眼球運動(dòng)情況，注視性質(zhì)。

13)眼壓：指壓法(Tn、T-、T+)、眼壓計測量法（壓陷、壓平）。

14)眼底：須繪圖說(shuō)明。視乳頭大小，邊界，顏色，動(dòng)靜脈比例。黃斑是否水腫、出血、滲出，視網(wǎng)膜是否水腫、出血、滲出、隆起等。

15)屈光：屈光性質(zhì)及度數。

二、盡量采用規范中文術(shù)語(yǔ)

病歷的使用者除了眼科醫生外，還有病案管理科、醫務(wù)科、其他臨床及醫技科室、護士及非醫療人士。過(guò)多使用英文及縮寫(xiě)，必會(huì )影響病歷的可讀性。此外，某些英文縮寫(xiě)在不同語(yǔ)境下又有不同含義，容易造成混淆。因此，一般情況下應盡量使用中文。?

大部分術(shù)語(yǔ)已有通用的中文名稱(chēng)，不要書(shū)寫(xiě)英文縮寫(xiě)，如：NLP（無(wú)光感）、PACG（原發(fā)性閉角型青光眼）、POCG（原發(fā)性開(kāi)角型青光眼）、AMD（年齡相關(guān)性黃斑變性）、CME（黃斑囊樣水腫）、CRVO（視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞）、ATD（水液缺乏性干眼）、GMD（瞼板腺功能障礙）等。?病歷書(shū)寫(xiě)應采用規范的中文，除外：

1.某些無(wú)正式中文譯名的診斷應當使用外文，如：A．Vogt-小柳原田綜合征B．Behcet病C．Fuchs綜合征D．Coats病E．Steven-Johnson綜合征F．Sj?gren綜合征G．Wagner玻璃體視網(wǎng)膜變性H．Marfan綜合征

2.一些通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征可以使用外文，如：A.KP（角膜后沉積物）B.Weiss環(huán)C.K-F環(huán)D.Vogt條紋E.Vossius環(huán)F.AC/A比率G.C/D（杯盤(pán)比）H.Shirmer試驗I.Schiotz眼壓計J.Goldmann壓平式眼壓計

3.某些廣泛通用的輔助檢查名稱(chēng)也可考慮使用縮寫(xiě)，如：

A.CT（電子計算機斷層掃描）

B.OCT（光相干斷層成像）

C.MRI（磁共振成像）

D.UBM（超生活體顯微鏡）?

手術(shù)名稱(chēng)不能用英文和中英文混寫(xiě)，如（括弧中為正確的中文寫(xiě)法）：

A．phaco+IOL植入術(shù)（白內障超聲乳化術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)）

B．PPV（經(jīng)平坦部玻璃體切除術(shù)）

C．PKP（穿透性角膜移植術(shù)）

D．PTK（準分子激光的治療性角膜切削術(shù)）?

應避免使用一些不規范的口頭用語(yǔ)，如：超乳（超聲乳化）、網(wǎng)脫（視網(wǎng)膜脫離）、外傷障（外傷性白內障）、后發(fā)障（后發(fā)性白內障）等。?

一些術(shù)語(yǔ)應準確，如：并發(fā)性白內障(無(wú)繼發(fā)性白內障)、繼發(fā)性青光眼（無(wú)并發(fā)性青光眼）。高度近視眼出現的白內障可診斷為并發(fā)性白內障，而糖尿病導致的白內障只能診斷為糖尿病性白內障（1型糖尿病，真性）或老年性白內障（2型白內障）。只有鈍挫傷導致眼球壁破裂才能診斷“眼球破裂傷”，銳器導致的只能診斷為“穿通傷”。?

一些翻譯應統一，如：眼壓（不使用“眼內壓”）、晶狀體（不使用“晶體”）。

三、簽字須具備完全民事行為能力

年齡不滿(mǎn)18周歲的患者，應視為無(wú)完全民事行為能力，應有其法定代理人的簽字。

四、診斷（diagnosis）應具特異性

是醫生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過(guò)分析、評價(jià)、整理后，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。

診斷的內容：

（1）病因診斷，

（2）病理解剖診斷，

（3）病理生理診斷，

（4）疾病的分型和分期，

（5）并發(fā)癥的診斷，

（6）伴發(fā)疾病的診斷。

診斷應力求特異性，力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”這種模糊診斷。在可能的情況下，應全面考慮以上所述診斷的六方面內容。如診斷“糖尿病”，應進(jìn)一步區分是1型、2型或其他分型。“原發(fā)性閉角性青光眼”應進(jìn)一步分臨床前期、急性發(fā)作期等。如能明確是“視網(wǎng)膜壞死綜合征”，則應避免使用“后葡萄膜炎”這樣的診斷，能明確是“新生血管性青光眼”，則應避免使用“繼發(fā)性青光眼”等。

診斷是需要將癥狀、體征、實(shí)驗室檢查、輔助檢查聯(lián)合分析而得出的，其反應了臨床醫生的思維過(guò)程和認知水平。羅列一堆癥狀和體征、實(shí)驗室檢查、輔助檢查結果不能作為診斷，如“眼底出血”、“角膜白斑”、“前房積膿”、“角膜內皮細胞密度降低”、“VEP異常”、“心電圖示心肌缺血”等；將“視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”診斷為“眼底出血”、將“角膜營(yíng)養不良”診斷為“角膜白斑”之類(lèi)的錯誤在病歷中仍然大量存在。如下例：患者XX，男，12歲，右眼角膜白斑、虹膜前粘連，無(wú)眼部外傷史，根據病史、癥狀和檢查結果，可得出“角膜軟化癥”的診斷，而不能以“角膜白斑”、“虹膜前粘連”或“粘連性角膜白斑”這樣的體征代替診斷。

有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常常用主要癥狀、體征、實(shí)驗室檢查、輔助檢查的原因待診作為臨時(shí)診斷，對于待診病例應盡可能根據臨床資料的分析和評價(jià)，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，反應診斷的傾向性。舉例如下：患者XX，男，65歲，突發(fā)左眼視物不見(jiàn)1天，檢查發(fā)現玻璃體積血，既往無(wú)高血壓、糖尿病等病史，對側眼檢查無(wú)異常發(fā)現。可診斷玻璃體積血待診：①玻璃體后脫離；②視網(wǎng)膜裂孔。對“待診”病人提出診斷的傾向性有利于合理安排進(jìn)一步檢查和治療，并應盡可能在規定時(shí)間內明確診斷。如果沒(méi)有提出診斷的傾向性，僅僅用一個(gè)癥狀的待診等于未作診斷。