兒童驗(yàn)光是否要擴(kuò)瞳？——看看美國(guó)視光師如何做

2018-03-20 來源：梅醫(yī)生的視光工作室標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：先做“小瞳驗(yàn)光”和視功能檢查（不使用睫狀肌麻痹劑），再根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步擴(kuò)瞳驗(yàn)光.

“最近朋友圈一直在為一個(gè)問題爭(zhēng)論不已：“兒童驗(yàn)光是否要用睫狀肌麻痹劑？”（通俗的說法叫做“擴(kuò)瞳驗(yàn)光”）。支持方說：兒童年齡越小調(diào)節(jié)力越強(qiáng)，驗(yàn)光一定要用睫狀肌麻痹劑，麻痹調(diào)節(jié)后做檢影驗(yàn)光；反對(duì)方說：應(yīng)該先做視功能檢查（調(diào)節(jié)檢查）當(dāng)發(fā)現(xiàn)有調(diào)節(jié)異常、調(diào)節(jié)痙攣等情況時(shí)才做睫狀肌麻痹驗(yàn)光，否則可以直接主覺驗(yàn)光。美國(guó)的視光師又是如何處理這一問題的呢？”

這幾天我正好有幸通過蔣百川教授，遠(yuǎn)程采訪了諾華西南大學(xué)（NovaSoutheasternUniversity）兒童視光和雙眼視學(xué)科主任——YinC.Tea教授（圖1），她的研究涉及調(diào)節(jié)集合、兒童斜弱視、視覺訓(xùn)練等領(lǐng)域，是兒童視光學(xué)和雙眼視領(lǐng)域的專家。來看看她的回答是什么？（以下是我翻譯的，有不到位之處還請(qǐng)見諒，并請(qǐng)留言指出）

圖1Dr.YinTea教授NovaSoutheasternUniversity,CollegeofOptometry,Ft.Lauderdale,Florida

1.DryRetinoscopywouldbepreferredobjectivemeasureofrefractiveerror.Autorefractionwilltendtoover-minuschildren.Phoropterisusedifchildcansitappropriately,otherwiseahand-heldlensrack(skiascopybar)

兒童用電腦驗(yàn)光儀容易出現(xiàn)負(fù)鏡過矯正（近視過矯正）的情況，所以，我們用小瞳孔下檢影來做客觀驗(yàn)光。如果兒童能配合檢查，則可以用綜合驗(yàn)光儀（Phoropter）做主覺驗(yàn)光，如不能配合，則用skiascopybar手持排鏡檢查。

注：DryRetinoscopy干性驗(yàn)光，指無(wú)睫狀肌麻痹時(shí)的驗(yàn)光，我翻譯為小瞳驗(yàn)光；skiascopybar是一種手持排鏡，相當(dāng)于把不同屈光度的鏡片按屈光度大小順序組合在一個(gè)手持的條狀排列的鏡片條組，方便快速切換球鏡。如圖2

圖2手持排鏡

2.Minimalsubjectiverefractiondependingonabilityandreliabilityofthechild'sresponses.

主覺驗(yàn)光依賴于兒童配合的能力、依從性。

3.BinocularVisionstatusassessedthroughtentativerefraction-Accommodation,Vergence,Stereo,etc...

雙眼視檢查是通過實(shí)驗(yàn)性測(cè)定：調(diào)節(jié)、集合、立體視覺等來評(píng)估的。

3.Ifpatienthasstrabismusoramblyopia,Cycloplegicrefractionalsoobtainedwith2dropsof1%cyclopentolate.Wetretinoscopyperformedatleast30-45minafterinstillation.

當(dāng)患者患有斜視、弱視時(shí)，我們會(huì)用2滴1%的鹽酸環(huán)噴托酯（鹽酸環(huán)戊通）點(diǎn)眼做睫狀肌麻痹，滴眼后30-45分鐘后做濕性檢影驗(yàn)光。

注：Wetretinoscopy濕性檢影驗(yàn)光，指睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光。

WHYIDONOTUSECYCLOPLEGIAFORROUTINECASES:

我平時(shí)是不使用睫狀肌麻痹劑做為常規(guī)的驗(yàn)光的，因?yàn)椋?/div>

1.Cyclopentolatetakeslongertotakeeffectinregardstocycloplegiaandhaspoordilatingaction.Icanalwaysuseinadditiontoregulardilatingdrops(tropicamideandphenyl),butthismeansmoredropsforchildrenwhoalreadydon’tdowellwitheyedrops,soifthereisnoaddedbenefit,Idonotuse.

鹽酸環(huán)噴托酯（鹽酸環(huán)戊通）滴眼后需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間才能起效產(chǎn)生睫狀肌麻痹的效果，同時(shí)散瞳作用不大。我會(huì)在給患者使用托吡卡胺后再使用它，但是，這樣做就需要給兒童滴更多的眼液，而兒童常常不喜歡被滴眼液，所以，如果不是必須的話，我也不用的。

2.IusesecondaryBVteststoanalyzetheaccom/vergsystemthroughtentativerefractivecorrection,soifIdonotsuspectexcessaccommodationisoccurringinmypatient,basedonthesecondaryBVtestresults,thenIwillnotdilatewithcycloplentolate.

在主觀驗(yàn)光過程中，我用雙眼視檢查，分析調(diào)節(jié)/集合系統(tǒng)。如果在驗(yàn)光的過程中，我不覺得患者可能有調(diào)節(jié)過度的情況時(shí)，我是不用睫狀肌麻痹劑的。

3.Ihavebecomeverygoodatretinoscopyonchildrenanddonotfindasignificantdifferenceinmydryretresultsvs.thecycloplegicorwetretresults,whereitwouldeffectmyprescribingdecision.

我小瞳檢影技術(shù)很熟練，而且我發(fā)現(xiàn)做干性驗(yàn)光和濕性驗(yàn)光的結(jié)果是沒有顯著差異的，所以是否用干/濕性驗(yàn)光并不影響我給處方。

4.ThereisanaturalamountofhealthytonicaccommodationinchildrenthatdoesnotneedtobecorrectedforifthereisnormalBV,soIdonotneedtoreleasethatlevelofhyperopiatomakemyprescribingdecisions.

如果兒童的雙眼視功能是正常的，兒童本身有一定量的調(diào)節(jié)張力，這是不需要去矯正的。所以我不會(huì)去矯正那部分“遠(yuǎn)視”，也不會(huì)對(duì)此給處方。

WHENDOISOMETIMESUSECYCLOPLEGIA:

我有時(shí)會(huì)使用睫狀肌麻痹的情況是：

1.Symptomatic,patientsdemonstratingunstableaccommodationthatisaffectingrefractiveerror.NOstrabismusoramblyopia.

有癥狀，患者表現(xiàn)出不穩(wěn)定的調(diào)節(jié)，屈光狀態(tài)波動(dòng)。（無(wú)斜視或弱視）

2.Patientswithaccommodativespasms-generallysamepatientsas#1.

患者調(diào)節(jié)痙攣，常與上述1中的情況一樣。

3.Thereasonthedecisionissometimes,ratherthanalways,isbecauseifIdon’tthinktheeffectisverystrongbasedonmyBVfindings,Imayjustdoasecondretinoscopyafterregulardilationdropsfortime.

有時(shí)我覺得睫狀肌麻痹的效果不是很充分，我會(huì)在藥效過后再做一次檢影驗(yàn)光來確認(rèn)。當(dāng)然，我也不是每次都這樣做。

WHENDOIALWAYSUSECYCLOPLEGIA(ifpatientshavetimeandagreeofcourse):

我總是使用睫狀肌麻痹的情況是：（如果患者有時(shí)間等待而且同意用藥）

1.Thepatienthasstrabismusoramblyopia

患者斜視或者弱視

2.ThepatienthassignificantanisometropiaevenwithOUTstrabismusoramblyopia.

即使沒有斜弱視，但患者有明顯的屈光參差

3.ThepatienthasEsophoriaevenafterfull(+)foundindryrefraction.

主覺驗(yàn)光時(shí)即使給足了正鏡，患者還是表現(xiàn)出內(nèi)隱斜。

4.ThepatientisdemonstratingstrongaccommodativespasmsthatmakemeunabletogetstableBVfindingsanddifficulttodetermineappropriatespectacleRx.

患者有非常明顯的調(diào)節(jié)痙攣，我很難獲得穩(wěn)定的雙眼視檢查結(jié)果，和給處方。

Inclinic,IdependonmyBVfindingstodetermineifaccommodationiscontaminatingmyrefraction,ratherthanjustdependonacycloplegiatoeliminateaccommodationcompletely.Cycloplegiaisnotanaturalconditionforchildrenintherealworld.Cycloplegiaonlyeliminatestheaccommodation,butthereistheaccom/vergencelinkthatcan’tbeignored.Inreallife,thechild’saccommodative/vergencebehaviorismoreimportanttomethanaccommodationbyitself.Inreallife,thetwosystemsareinseparable,sothecycloplegiaisalimitedassessmentofwhatisgoingoninthechild’svisualsystem.Eliminatingthatnaturalaccom/verglinkwithcycloplegiawillnottellmehowwhythatsystemisinspasmorchoosestobehavewithexcessaccommodation.

臨床上，我是根據(jù)雙眼視檢查結(jié)果來判斷調(diào)節(jié)是否會(huì)影響屈光檢查，我并不僅僅依賴于睫狀肌麻痹劑來完全去除調(diào)節(jié)。畢竟睫狀肌麻痹狀態(tài)并非兒童的正常生理狀態(tài)。睫狀肌麻痹劑只是去除了調(diào)節(jié)，但別忘了調(diào)節(jié)和集合是有關(guān)聯(lián)的，也是不能忽略的。實(shí)際生活中，調(diào)整調(diào)節(jié)集合的關(guān)聯(lián)平衡比調(diào)節(jié)本身更重要。調(diào)節(jié)、集合這兩個(gè)系統(tǒng)是不可分割的，所以對(duì)于檢查分析兒童的視覺系統(tǒng)來說，睫狀肌麻痹驗(yàn)光是一種局限的檢查方式。用睫狀肌麻痹劑會(huì)消除人本身的調(diào)節(jié)集合關(guān)系，這樣是不能告訴我們這個(gè)系統(tǒng)是如何/是為什么處于被動(dòng)的調(diào)節(jié)痙攣還是處于主動(dòng)的代償性調(diào)節(jié)超前的。

一個(gè)小調(diào)查：

我的觀點(diǎn)

看來美國(guó)視光師兒童驗(yàn)光并非都常規(guī)用睫狀肌麻痹驗(yàn)光的。兒童驗(yàn)光不是一刀切，用/不用睫狀肌麻痹劑，不論用或不用都是講條件的。從采訪中，我們可以看到一個(gè)鮮明的觀點(diǎn)：使用睫狀肌麻痹劑時(shí)，會(huì)破壞調(diào)節(jié)/集合的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，這時(shí)我們就無(wú)法進(jìn)一步分析視功能檢查的結(jié)果了。

如果近視兒童伴有視功能異常，比如：調(diào)節(jié)痙攣（假性近視），集合不足，ACA異常等情況，這些異常的視功能就像犯罪現(xiàn)場(chǎng)，有大量罪犯留下的蛛絲馬跡，法醫(yī)來檢查之前警察是要封閉現(xiàn)場(chǎng)的（想進(jìn)一步了解的請(qǐng)看美劇CSI犯罪現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查）。這時(shí)，如果使用睫狀肌麻痹劑麻痹調(diào)節(jié)，讓調(diào)節(jié)“歸零”，這就像讓保潔員來清理犯罪現(xiàn)場(chǎng)，這時(shí)什么樣的證據(jù)都沒有了，法醫(yī)（視光醫(yī)生）也就時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)什么問題了，更追查不到罪犯了。

最好的方法，當(dāng)然是先做“小瞳驗(yàn)光”和視功能檢查（不使用睫狀肌麻痹劑），再根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步擴(kuò)瞳驗(yàn)光（比如：NRA檢查發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不能放松，則提示調(diào)節(jié)緊張，可考慮睫狀肌麻痹驗(yàn)光）。

我認(rèn)為，以我國(guó)的目前的實(shí)際情況，上述理論在操作上卻是不太可能的。美國(guó)視光已經(jīng)發(fā)展了多年，行業(yè)已經(jīng)非常成熟，專業(yè)技術(shù)從業(yè)人員都是具備非常高的知識(shí)技能的，美國(guó)的視光師OD，是OptometryDoctor（視光學(xué)博士），是經(jīng)過至少9年（4年本科+4年視光+1年實(shí)習(xí)）的高等教育的，當(dāng)然能掌握上述原則，靈活把握兒童睫狀肌麻痹的用藥原則。BUT，我國(guó)視光學(xué)可以說才起步，市場(chǎng)還不規(guī)范，從業(yè)人員參差不齊，還難以把握上述專業(yè)化程度這么高的知識(shí)技能。

假設(shè)我們一定要一個(gè)確定的“一刀切”兒童驗(yàn)光標(biāo)準(zhǔn)怎么辦？

“一刀切”要求兒童驗(yàn)光睫狀肌麻痹

優(yōu)點(diǎn)：可避免近視過矯正；

缺點(diǎn)：破壞調(diào)節(jié)集合的關(guān)系，無(wú)法分析視功能，無(wú)法做進(jìn)一步的個(gè)性化配鏡和近視防控。

“一刀切”不要求兒童驗(yàn)光睫狀肌麻痹

優(yōu)點(diǎn)：可分析視功能異常；可反映正常情況下（無(wú)睫狀肌麻痹）的狀態(tài)；

缺點(diǎn)：驗(yàn)光操作技能不熟練時(shí)很容易近視過矯正，促進(jìn)近視

所以，如果一定要定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的話，我想還是寧愿“一刀切”要求兒童驗(yàn)光睫狀肌麻痹吧，雖不能做到精益求精、錦上添花，但至少避免了過矯近視，促進(jìn)近視。——這更符合我國(guó)的國(guó)情！

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