哮喘證治

哮喘在許多教材中列為兩個(gè)病，但我為什么要將二者放在一起講呢？因為哮和喘都是呼吸道疾病。哮就是喉中有痰鳴聲，《金匱要略》形容為“喉中水雞聲”，水雞俗名為田雞，水雞聲實(shí)為痰鳴聲。喘是指呼吸急促，《素問(wèn)?奇病論》描述為“喘息氣逆”。由于二者均為呼吸道疾病，故朱丹溪提出將二者合而為一，稱(chēng)為哮喘。

一、主癥辨析

哮是以聲音而言，指喉中有痰鳴聲；喘是以氣息而言，指呼吸急促。故《醫學(xué)入門(mén)》云：“呼吸急促者謂之喘，喉中有痰聲者謂之哮。”哮必兼喘，因為哮乃痰阻喉頭所致，必然同時(shí)引起呼吸不利而喘，且兼咳嗽。故哮證實(shí)為三位一體之證，即哮、喘、咳三癥，但以哮為主，由于哮必兼喘，故哮喘往往同時(shí)并見(jiàn)。而喘主要指呼吸急促，有喉中有痰鳴聲者，亦有無(wú)痰鳴聲者，故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘，故二者名稱(chēng)可以合并。

二、辨治要領(lǐng)

哮證

因其癥狀主要為喉中痰鳴，故其關(guān)鍵在痰。陳修園認為：“哮喘之病……痰窠結于肺膜。”病因是“痰窠”，窠即窩。《證治匯補?哮病》說(shuō)：“因內有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”

從古人論述可見(jiàn)，哮證的關(guān)鍵是痰，故治哮必治痰。

哮證的治療分為發(fā)作期和緩解期兩期。《丹溪治法心要?喘》云：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主。”此為治療哮證的基本原則。故發(fā)作期以祛邪為主，但需分清痰之寒熱。痰從何來(lái)呢？痰的產(chǎn)生是因臟腑功能失調所致，水液代謝失調主要與肺、脾、腎三臟相關(guān)，“痰者水所聚也”，故緩解期要補其三臟之虛，但要辨清以何臟虛為主。

1.發(fā)作期

（1）寒哮

癥狀：除喉中痰鳴外，兼呼吸急促，痰多色白，口不渴，天冷或遇寒則發(fā)，舌苔白滑，脈緩而滑。

治療：宜溫肺散寒，化痰平喘。方用射干麻黃湯或蘇子降氣湯。《金匱要略》指出：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”

（2）熱哮

癥狀：除喉中痰鳴外，兼呼吸急促，痰多色黃稠，口苦，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數。

治療：宜清熱宣肺，化痰定喘。方用定喘湯。

2.緩解期

（1）肺虛

癥狀：除喉中痰鳴外，兼短氣，自汗，易感冒，每因勞倦、氣候變化等誘發(fā)，舌淡苔白，脈細弱或虛大。

治療：宜補肺固表。方用河間四君子湯，或加玉屏風(fēng)散。

（2）脾虛

癥狀：除喉中痰鳴外，兼痰多氣短，食少便溏，體倦乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈細弱。

治療：宜健脾化痰。方用六君子湯。

（3）腎虛

癥狀：除喉中痰鳴外，兼短氣息促，動(dòng)則尤甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴。偏陽(yáng)虛者，可見(jiàn)畏寒肢冷，面色蒼白，夜尿多，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉細。偏陰虛者，可見(jiàn)五心煩熱，口干，顴紅，舌紅苔少，脈細數。

治療：宜補腎攝納。偏陽(yáng)虛者，用金匱腎氣丸；偏陰虛者，用都氣丸。

喘證

喘乃呼吸急促，而呼吸急促有兩種：一是喘促，一是短息。《內經(jīng)》中對喘促及短息均有描述，如《素問(wèn)?陰陽(yáng)應象大論》云：“喘粗為之俯仰。”《靈樞?本神》云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實(shí)則喘喝、胸盈仰息。”而喘促即是喘喝；短息則為少氣、短氣而不續。

《景岳全書(shū)》對喘證的辨證提出了明確的綱領(lǐng)，認為喘證只有虛、實(shí)二證。“氣喘之病，……亦惟二證而已。……一曰實(shí)喘，一曰虛喘也。……實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元氣虛也。實(shí)喘者，氣長(cháng)而有余；虛喘者，氣短而不續。”實(shí)喘乃邪氣盛，故應祛邪，以外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪以及痰濁為主；虛喘乃元氣虛，《難經(jīng)》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”因肺為氣之主，腎為氣之根，故病位主要在肺、腎。

1.實(shí)喘

（1）風(fēng)寒喘

癥狀：除呼吸氣促外，多兼有頭痛、鼻塞、無(wú)汗、惡寒等風(fēng)寒表證，咳嗽，痰多稀白，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緩或滑。

治療：宜散寒宣肺平喘。輕者用華蓋散；重者用小青龍湯。

《傷寒論》云：“傷寒表不解，心下有水氣，……喘者，小青龍湯主之。”

（2）風(fēng)熱喘

癥狀：除呼吸氣促外，多兼發(fā)熱，痰多黏稠色黃，胸中煩熱，汗出口渴喜冷飲，苔黃，脈滑數。

治療：宜清泄肺熱。方用麻杏石甘湯。

《傷寒論》云：“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”

（3）痰飲喘

癥狀：除呼吸氣促外，必見(jiàn)痰多，胸悶，若痰色白，口不渴，舌苔白膩或白滑，脈滑者，為痰濕；若口苦，痰黃稠，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數者，為痰熱。

治療：宜化痰平喘。痰濕者用三子養親湯合葶藶大棗瀉肺湯；痰熱者用桑白皮湯。

2.虛喘

（1）肺氣虛

癥狀：除喘促短氣外，兼自汗畏風(fēng)，易感冒，舌質(zhì)淡紅，脈細弱。

《素問(wèn)?藏氣法時(shí)論》云：“肺病者，……虛則少氣，不能報息。”

治療：宜補肺益氣。方用生脈散或補肺湯。

另外，臨床還可見(jiàn)肺陰虛之氣喘，肺結核后期常見(jiàn)此證，除喘促短氣外，兼有口干，甚至咳血，舌紅少苔，脈細數。治宜補肺益氣滋陰。方用百合固金湯。

（2）腎氣虛

癥狀：喘促短氣，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，腰膝酸軟，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。偏腎陰虛者，兼盜汗，五心煩熱。

《素問(wèn)?藏氣法時(shí)論》云：“腎病者，……喘咳，身重，寢汗出。”

治療：宜補腎納氣。腎氣虛為主者用人參蛤蚧散；偏腎陰虛者用都氣丸。

三、個(gè)人經(jīng)驗

1.麻杏石甘湯治暴喘發(fā)熱

暴喘發(fā)熱為急癥，小兒多見(jiàn)，相當于現代醫學(xué)的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常發(fā)熱高達40℃以上，西醫治療需一周以上，而麻杏石甘湯治療效果很好，其使用奧妙在于藥物用量。

外邪傷肺，壅遏肺氣，氣從熱化而成暴喘發(fā)熱，而肺主皮毛，主宣發(fā)，故治須順其宣發(fā)之性，使邪有出路，向外透發(fā)。

張仲景曰：“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”可臨床上許多喘證均有大熱，且熱勢甚高，麻杏石甘湯是否可用呢？張仲景的本意是：麻黃宣散肺氣，石膏清泄肺熱，二者相配，此時(shí)麻黃的作用就不是宣散表寒了，而是借助其宣發(fā)之力宣散肺熱。此重點(diǎn)在熱，因此石膏用量要大。

張仲景的麻杏石甘湯中麻黃用四兩，石膏用八兩，石膏二倍于麻黃，夠不夠呢？不夠。我通過(guò)長(cháng)期摸索，逐步加量。熱勢越高，石膏用量越大，石膏與麻黃的比例一般為5比1，在熱勢高時(shí)，甚至可達10比1。

麻杏石甘湯還衍生出一個(gè)特殊方——五虎湯，《醫宗金鑒》記載：“暴喘傳名馬脾風(fēng)，胸高脹滿(mǎn)脅作坑，鼻竅煽動(dòng)神悶亂，五虎一捻服最靈。”五虎湯即麻杏石甘湯加茶葉，用治暴喘發(fā)熱，其效甚捷。

2.哮證最頑，喘證最急

哮證最頑固，喘證最急迫。《臨證指南醫案》云：“哮，頻發(fā)頻止，淹纏歲月。”《景岳全書(shū)》云：“氣喘之疾，最為危候。”因哮證最頑固，故治療從緩，發(fā)作期過(guò)后，必須治其臟，補其虛，化其痰。張景岳有一方“金水六君煎”，顧名思義是針對肺腎兩臟而治，由二陳湯加熟地、當歸而成，我在用此方時(shí)加人參、白術(shù)，變成六君子湯加熟地、當歸，肺脾腎三臟兼補，治療慢性哮證，效果更好。而喘證很急迫，《內經(jīng)》曾指出有五臟氣敗喘，故治療須從速。

3.臨床有兩種特殊喘證

（1）腑實(shí)喘

其特點(diǎn)是氣喘兼大便不通，口渴，舌苔黃燥。《素問(wèn)?通評虛實(shí)》篇曰：“五藏不平，六府閉塞之所生也。”

五臟不調常因六腑閉塞所引起，因臟腑之間有表里關(guān)系，六腑傳導失職可影響五臟。肺與大腸相表里，大腸乃腑也，大腸積滯可影響于肺而致喘，實(shí)為表里同病。故治療須通其腑，即通大便，用涼膈散或宣白承氣湯。

類(lèi)似的情況在中醫治療方法里還有很多，例如，治療舌瘡用導赤散（生地、木通、竹葉、甘草梢），其中木通的作用是利尿，意在通其腑。又如，治療肝火頭痛的當歸蘆薈丸中有大黃，其意亦為瀉其腑實(shí)也。

（2）瘀血喘

其表現特點(diǎn)是氣喘之時(shí)，兼有口唇、爪甲青紫。《素問(wèn)?脈要精微論》曰：“血在脅下，令人喘逆。”即指瘀血喘。

又婦人產(chǎn)后病有三沖：敗血沖心、敗血沖肺、敗血沖胃，此三者均為急癥、危癥。

“敗血沖肺”見(jiàn)于《醫宗金鑒》：“產(chǎn)后氣喘為危候，血脫氣散參附煎，敗血上攻面紫黑，二味參蘇奪命痊。”說(shuō)明產(chǎn)后暴喘十分危險，若因出血太多而致血脫氣喘，用參附湯，若因敗血沖肺而見(jiàn)氣喘、面紫黑，用二味參蘇飲或奪命丹。

四、病案舉例

例一、丁某，女，52歲，素患哮喘十余年，1995年春突發(fā)暴喘，喝喝有聲，張口抬肩，因呼吸急迫而言語(yǔ)困難，自汗不止，口渴，喉中多痰，鼻翼、口唇、爪甲青紫，舌紅苔少，脈細而促。

辨證分析：此患者氣喘同時(shí)兼鼻翼、口唇、爪甲青紫，故為瘀血喘；又有自汗，口渴，舌紅苔少，脈細而促，是氣津兩脫之象。

治療：宜益氣生津固脫兼化瘀，方用生脈散合二味參蘇飲。《溫病條辨》曰：“喘喝欲脫，汗多脈散大，生脈散主之。”

例二、覃某，女，5歲，2006年冬天因感冒出現發(fā)熱、氣喘、咳嗽5日，微汗，嘔逆，舌紅苔薄黃，脈滑數。西醫診斷為“支原體肺炎”。

辨證分析：此患者氣喘同時(shí)兼發(fā)熱、汗出、舌紅苔薄黃，脈滑數，因此是風(fēng)熱喘。

治療：宜宣泄肺熱，方用麻杏石甘湯，并加桑白皮瀉肺平喘，加貝母清化熱痰，加竹茹化痰止嘔。

例三、萬(wàn)某，男，35歲，1970年7月因受涼后出現發(fā)熱、咳嗽，按感冒治療后病情稍緩，但數日后突然喘促大作，咳嗽加重，痰多而黃稠，且身熱，口渴，自汗，胸悶，日晡時(shí)陣發(fā)潮熱，以上半身明顯，而兩足厥冷，大便正常。診見(jiàn)患者上半身發(fā)熱，而下肢卻緊裹棉被，舌苔黃白而厚膩，脈滑數，右寸尤顯。

辨證分析：此患者有一特殊癥狀，即上熱而下寒，是否腸胃中有阻塞呢？但患者大便正常并無(wú)不通。吳鞠通說(shuō)：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。”患者有上熱下寒之征，且痰多、舌苔厚膩、右寸脈滑數，故診斷為腑實(shí)喘。此處提示了判斷腑實(shí)喘，大便秘結固然是重要癥狀，但也有大便不秘者。

治療：通腑瀉熱，方用宣白承氣湯。

五、現場(chǎng)答疑

1.“脾為生痰之源”，請問(wèn)如何從脾辨證治療哮喘？

答：脾主運化水濕，脾失健運，不僅外濕可以傷脾，而且可以產(chǎn)生內濕，濕氣凝聚則生痰，故曰“脾為生痰之源”。哮喘病在緩解期以補臟虛為主，應視其以何臟之虛為主而有所側重。若患者除神疲乏力，氣短，舌淡，脈細等特點(diǎn)外，兼有食少，腹脹，便溏，面色淡黃，則是脾虛。應以補脾為主，用六君子湯，這也是我將金水六君煎改為六君子湯加熟地、當歸的原因。

2.風(fēng)寒哮為何不用麻黃湯而用華蓋散或小青龍湯？

答：《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”麻黃湯中麻、杏均可治喘，但方中只有麻、杏、桂、甘四藥，藥味單調，主要治療太陽(yáng)傷寒之表寒證，重點(diǎn)在散寒而非化飲。小青龍湯不僅散寒而且化飲，氣喘往往是外寒加內飲，故小青龍湯可彌補麻黃湯之不足。華蓋散專(zhuān)治喘，且能散表寒，故治風(fēng)寒喘用華蓋散或小青龍湯都比麻黃湯要全面。

3.請問(wèn)五虎湯中茶葉的量是多少？用法如何？

答：五虎湯中茶葉的量為小兒3克，成人5～6克，與它藥同煎。

4.如果遇到哮證緊急發(fā)作，有什么急救方法？

答：西醫急救方法是注射腎上腺素，中醫急救也必須辨證。哮證不是急癥，一般不會(huì )導致死亡，其發(fā)作厲害也只是痰多。《金匱要略》中記載有“皂莢丸”，“葶藶大棗瀉肺湯”均可治之，但最重要的還是依據辨證而選方施治。

5.有一個(gè)患哮喘病的9歲男孩，遇到寒冷或動(dòng)物毛發(fā)等刺激物就會(huì )發(fā)作，夜間盜汗嚴重，家人為防止其發(fā)作，一點(diǎn)風(fēng)都不讓吹，也不讓他吃冷的食物。請問(wèn)如此有必要嗎？該如何治療？

答：哮喘可因多種因素發(fā)作，此男孩屬西醫所稱(chēng)“過(guò)敏性哮喘”，中醫認為與正氣不足有關(guān)。患者盜汗、怕冷，肯定是肺腎兩虛，要審察他是肺虛為主還是腎虛為主，然后決定治療方法。肺虛為主用玉屏風(fēng)散或河間四君子湯，患者年齡9歲，畏風(fēng)冷，且盜汗，用玉屏風(fēng)散比較合適，也可加人參蛤蚧散。

6.請談?wù)勑合忍煨韵谋孀C中應注意的問(wèn)題？

答：先辨虛實(shí)，先天性哮喘一般以虛為主。

7.目前，越來(lái)越多的醫生選擇用中成藥而非中藥，請問(wèn)您如何看待這一現象？

答：我不贊成舍中藥而用中成藥，理由有三：第一、中成藥是固定方，不能適用所有病人，不利于辨證論治和因人制宜；第二、現在很多中成藥中加入了西藥的成分，不是純中醫中藥的治療；第三、部分中成藥是劣質(zhì)藥，甚至有假藥。而我開(kāi)中藥是有湯方的，湯方是根據辨證的結果來(lái)確定的，始終按照中醫的理、法、方、藥來(lái)進(jìn)行，才能確保質(zhì)量和療效。

8.請問(wèn)您是如何記住和理解如此多的中醫理論的？

答：首先，我學(xué)中醫是有壓力的，是在極端艱苦的生活環(huán)境中開(kāi)始學(xué)習的，有學(xué)好中醫改善自身生活條件的內在動(dòng)力。其次，我年幼就開(kāi)始學(xué)醫，并且有幸遇到了幾位名醫、良師，指導我熟讀、背誦了中醫的一些經(jīng)典著(zhù)作，如《傷寒論》、《金匱要略》、《內經(jīng)》、《醫宗金鑒》、《溫病條辨》等，使我打下了扎實(shí)的理論基礎。更重要的是，在此后的50余年中，我一直堅持臨床實(shí)踐，并不斷進(jìn)行理論學(xué)習，使理論與實(shí)踐互相促進(jìn)，理論在實(shí)踐中得以理解和升華，而臨床水平也就不斷提高。