男性患兒，5個(gè)月，因咳嗽、打噴嚏，喘息伴呼氣性呼吸困難來(lái)院就診。喉部可聞及“咝咝”聲，夜間及晨起發(fā)作明顯，劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，無(wú)發(fā)熱。既往反復患濕疹。胸部X線(xiàn)檢查示肺氣腫改變。最終診斷為急性毛細支氣管炎。

有研究表明，毛細支氣管炎與哮喘的關(guān)系十分密切。多年追蹤觀(guān)察發(fā)現，嬰兒急性毛細支氣管炎所表現的喘息往往是哮喘的第一次發(fā)作，臨床上二者也很難區別。到底如何鑒定哮喘還是毛細支氣管炎，您知道嗎?詳見(jiàn)以下病例。

【疾病概述】

毛細支氣管炎(bronchiolitis)由多種致病原感染引起的病變部位在毛細支氣管(主要在直徑為75～300μmg的氣道)的炎癥。2～6個(gè)月的嬰兒多發(fā)，冬春兩季多見(jiàn)，散發(fā)，有時(shí)亦呈流行性。呼吸道合胞病毒(RSV)為最常見(jiàn)病原。此外，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原體等也可引起感染，也可出現混合感染。RSV侵襲毛細支氣管后，致使病變部位黏膜腫脹，黏膜下炎性細胞浸潤，黏膜上皮損傷脫落，黏液分泌增多，加之毛細支氣管的不同程度痙攣，最終導致部分或完全性阻塞，形成呼氣性呼吸困難。由于毛細支氣管的管壁較薄，故炎癥易擴展累及周?chē)姆伍g質(zhì)和肺泡，形成細支氣管周?chē)住２∽冚p者，炎癥消退后滲出物被吸收或咳出而愈復。少數病變重者可因管壁的瘢痕修復，管腔內滲出物發(fā)生機化，使細支氣管阻塞，形成閉塞性細支氣管炎。

【病例介紹】

患兒，男，5個(gè)月，以“咳嗽、打噴嚏2天，喘息伴呼氣性呼吸困難1天”為主訴來(lái)診。生后易反復患濕疹。2天前受涼后咳嗽、打噴嚏，近1天出現喘息，喉部可聞及“咝咝”聲，伴呼氣性呼吸困難，夜間及晨起發(fā)作明顯，劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，無(wú)發(fā)熱。家族中無(wú)哮喘及過(guò)敏體質(zhì)疾病史。體格檢查：體重7.0kg，神志清楚，一般狀況差，周身無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，咽部略充血，呼吸促，煩躁不安，鼻翼扇動(dòng)，口周輕度發(fā)紺，輕度三凹征，胸部叩診呈過(guò)清音，肺肝界位于右鎖骨中線(xiàn)第6肋間;聽(tīng)診雙肺呼吸音延長(cháng)，可聞及典型的呼氣性哮鳴音，偶可聞及細小濕性啰音;心率150次/分，腹軟，肝臟右肋下2.0cm，四肢活動(dòng)良好，肢端溫。

輔助檢查：外周血白細胞及CRP正常;RSV‐IgM陽(yáng)性，RSV抗原檢測陽(yáng)性;MP‐IgM陰性;其他病毒抗體均陰性。胸部X線(xiàn)檢查示肺氣腫改變。入院時(shí)未吸氧下動(dòng)脈血氣PaO249mmHg，PaCO234mmHg。

診斷：急性毛細支氣管炎、呼吸道合胞病毒感染。

【治療措施】

1﹒鼻導管吸氧，5%水合氯醛7ml灌腸鎮靜;及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

2﹒5%沙丁胺醇0.25ml和布地奈德0.5mg霧化吸入(百瑞壓縮空氣霧化器裝置)，每2小時(shí)一次，連續2次，喘息癥狀及體征無(wú)任何改善，且呈加重趨勢。遂予以3%鹽水4ml霧化吸入(霧化裝置同上)，每4小時(shí)一次;應用2次后，喘息略有減輕，但仍喘息。鑒于上述治療仍無(wú)顯著(zhù)療效，故予以腎上腺素0.5mg加入2ml生理鹽水，霧化吸入(霧化裝置同上)，每天2次，與高滲鹽水霧化吸入交替進(jìn)行，喘息逐漸減輕。

3﹒沙多力卡(注射用炎琥寧)加入5%葡萄糖注射液100ml，靜脈滴注，每天1次。

【診治評述】

1﹒本病多見(jiàn)于6個(gè)月內小兒，最大不超過(guò)2歲。體溫多正常或略高，無(wú)繼發(fā)感染者少見(jiàn)高熱。病前2～3天常有上呼吸道感染前驅癥狀，隨后可出現劇烈咳嗽、呼氣性呼吸困難及陣發(fā)性喘憋。喉部可聞及“咝咝”聲。呼吸困難常呈陣發(fā)性。夜間及晨起好發(fā)作;劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，休息及改善通氣后有時(shí)可自行緩解。嚴重病例可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性腦病等;也可驟然出現呼吸暫停及窒息。本病例的臨床癥狀非常典型，在癥狀上完全符合，故從病史上首先應該考慮本病。

2﹒體格檢查對確診本病非常重要。喘息發(fā)作時(shí)，患兒呼吸及心率加快，輕者煩躁不安，鼻翼扇動(dòng);重者口周發(fā)紺，呈喘憋狀，表現為明顯的三凹征。胸部叩診呈過(guò)清音，肺肝界下移。聽(tīng)診雙肺呼吸音延長(cháng)，可聞及典型的呼氣性喘鳴音或高調哮鳴音;喘憋時(shí)常聽(tīng)不到濕啰音，緩解時(shí)可聞及彌漫性細濕啰音或中濕啰音。本例患兒具有典型的臨床體征，通過(guò)病史及查體可初步診斷本病。

3﹒患兒心率150次/分，腹軟，肝臟右肋下2.0cm，肢端溫。據此診斷心力衰竭依據不足;因心率小于160次/分，腹部查體肝臟增大考慮為肺氣腫引起的肺肝界下移，并非因充血性心力衰竭所致。

4﹒本病多由病毒引起，故外周血白細胞及CRP多正常;血氣檢查是判斷有無(wú)呼吸衰竭的客觀(guān)診斷依據，病初時(shí)PaO2及PaCO2減低，嚴重時(shí)PaCO2增高。胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)雙肺多有不同程度肺氣腫或肺紋理增強改變;有時(shí)可見(jiàn)支氣管周?chē)仔躁幱盎蚬澏涡苑尾粡?肺泡受累時(shí)，可出現間質(zhì)性肺炎及肺浸潤病變。取鼻咽拭子或氣管內分泌物行病毒分離或抗原檢測有助于確定病原。本病例的胸部X線(xiàn)檢查示肺氣腫征象，符合急性毛細支氣管的影像學(xué)改變。血氣示PaO249mmHg，PaCO234mmHg，可診斷低氧血癥型呼吸衰竭，又稱(chēng)Ⅰ型呼吸衰竭。

小兒急性呼吸衰竭分為以下兩型：Ⅰ型，即低氧血癥型呼吸衰竭，PaO2<50mmHg(6.67kPa)，PaCO2正常或降低，多見(jiàn)于呼吸衰竭的早期和輕癥;Ⅱ型，即低氧血癥伴高碳酸血癥型呼吸衰竭，PaO2<50mmHg(6.67kPa)，PaCO2>50mmHg(6.67kPa)，多見(jiàn)于呼吸衰竭的晚期和重癥。RSV‐IgM陽(yáng)性，RSV抗原檢測陽(yáng)性，病原為RSV感染診斷明確。

【臨床經(jīng)驗】

1﹒小兒急性毛細支氣管炎的診斷思路

(1)易患因素：宿主因素包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性心臟病、早產(chǎn)兒慢性肺疾病、神經(jīng)系統疾病、6個(gè)月以下嬰兒、免疫功能低下、缺乏母乳喂養。環(huán)境因素包括生活貧困、被動(dòng)吸煙、空氣污染、居住擁擠、幼兒園長(cháng)托等。

(2)年齡特點(diǎn)：多見(jiàn)于6個(gè)月內小兒，最大不超過(guò)2歲。

(3)體溫特點(diǎn)：體溫正常或略高，無(wú)混合感染者少見(jiàn)高熱。

(4)喘息特點(diǎn)：喉部可聞及“咝咝”聲，呈呼氣性呼吸困難，劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，安靜后可減輕。

(5)肺部體征特點(diǎn)：叩診呈過(guò)清音，肺肝界下移，雙肺呼吸音延長(cháng)，雙肺可聞及典型的呼氣性喘鳴音(或高調哮鳴音)。喘憋嚴重時(shí)喘鳴音有時(shí)反而減弱，應予以注意。

(6)胸片特點(diǎn)：雙肺氣腫為主。

(7)體質(zhì)特點(diǎn)：過(guò)敏體質(zhì)嬰兒(如易患濕疹等)、有哮喘或過(guò)敏體質(zhì)家族史者，將來(lái)發(fā)展成支氣管哮喘的幾率增加。

2﹒鑒別診斷思路

(1)本病應與該年齡段引起喘憋或呼吸困難的相關(guān)疾病鑒別，包括急性喉炎、支氣管哮喘、呼吸道合胞病毒性肺炎、原發(fā)型肺結核、先天性氣道發(fā)育異常、心內膜彈力纖維增生癥、充血性心力衰竭、異物吸入等。

(2)小兒毛細支氣管炎與嬰幼兒哮喘首次發(fā)作的臨床表現極其相似，在就診當時(shí)難以鑒別，需要日后定期隨訪(fǎng)觀(guān)察。如反復發(fā)作超過(guò)3次以上，支氣管擴張劑治療有效且除外其他肺部疾病，則應考慮支氣管哮喘的診斷;個(gè)人過(guò)敏體質(zhì)、有哮喘或過(guò)敏體質(zhì)家族史、長(cháng)期被動(dòng)吸煙等是毛細支氣管炎患兒將來(lái)發(fā)展為哮喘的高危因素。

3﹒治療思路

除吸氧、鎮靜、保持氣道通暢等一般性治療外，控制喘憋治療最為重要。由于小兒毛細支氣管炎與嬰幼兒哮喘首次發(fā)作(哮喘早發(fā)型)臨床很難區別，故早期可吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行試驗性治療;哮喘發(fā)作時(shí)通常對上述藥物反應良好，而毛細支氣管炎時(shí)通常療效差。國外許多有循證醫學(xué)證據的研究顯示，支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素對小兒急性毛細支氣管炎喘憋的療效有限。不過(guò)，鑒于吸入治療的安全性，通過(guò)壓縮空氣吸入支氣管擴張劑(如沙丁胺醇等)和糖皮質(zhì)激素(如布地奈德等)可在臨床早期試驗性應用，如果臨床癥狀無(wú)改善則不繼續使用。全身性糖皮質(zhì)激素應慎用。近年來(lái)，對于中、重度毛細支氣管炎患兒推薦使用高滲鹽水和腎上腺素霧化吸入的治療方法。

(1)高滲鹽水霧化吸入：3%鹽水霧化吸入(壓縮空氣或氣流量>6L/min氧氣為動(dòng)力的霧化器裝置)，每次2～4ml，4～6次/天，療程1～3天。研究表明，應用高滲鹽水霧化吸入治療中度毛細支氣管炎，可明顯減輕臨床評分、減少住院率、縮短住院時(shí)間，安全性良好。

(2)腎上腺素霧化吸入：收縮氣管黏膜小動(dòng)脈、減輕黏膜水腫、降低支氣管黏膜厚度，從而提高氣道直徑而改善通氣。用法：腎上腺素每次0.5mg(1歲以下)或每次1mg(1歲以上)，加入2ml生理鹽水中，霧化吸入(壓縮空氣或氣流量>6L/min氧氣為動(dòng)力的霧化器裝置)，2～4次/天，療程1～3天。應用腎上腺素霧化吸入時(shí)，應密切觀(guān)察心率及血壓變化。如果治療無(wú)效不再增加劑量應用。

(3)其他：靜脈注射氨茶堿或硫酸鎂可嘗試使用，但尚缺乏確切的循證證據。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)可在重癥患兒或上述治療方法無(wú)效時(shí)考慮應用。研究表明，IVIG可緩解臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。應用方法為每天400mg/kg，連續3～5天。靜脈注射抗RSV單克隆抗體(palivizumab0)對高危嬰兒(早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病)和毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)作者有確切的預防作用;RSV單克隆抗體上市后研究也顯示，預防治療可顯著(zhù)降低住院率。但值得注意的是，該藥不能治療RSV感染。及時(shí)糾正酸堿失衡及離子紊亂;有心力衰竭時(shí)積極強心、利尿、減輕心臟負荷;出現腦水腫時(shí)及時(shí)降顱壓及保護腦細胞;有呼吸衰竭時(shí)需要氣管插管、人工通氣治療。

4﹒預后評估

近年研究表明，毛細支氣管炎與哮喘的關(guān)系十分密切。多年追蹤觀(guān)察發(fā)現，嬰兒急性毛細支氣管炎所表現的喘息往往是哮喘的第一次發(fā)作。如喘息反復發(fā)作(有人認為超過(guò)3次以上)，除外其他肺部疾病后，應考慮支氣管哮喘的診斷。國內外研究顯示，有30%～70%的毛細支氣管炎患兒日后發(fā)展成哮喘;有過(guò)敏體質(zhì)、家族有哮喘、過(guò)敏性鼻炎等遺傳病史及父母吸煙的患兒，哮喘發(fā)生率較無(wú)以上因素者顯著(zhù)增高。研究顯示，對存在哮喘危險因素的毛細支氣管炎患兒出院后采用激素吸入治療可明顯減低其日后哮喘的發(fā)生率。因此，對診斷毛細支氣管炎患兒，一定要定期隨訪(fǎng);如果日后再有喘息發(fā)生(無(wú)論是感染或是運動(dòng)、吸入冷空氣等)，特別是對支氣管擴張劑及激素治療敏感，即可能是哮喘，作者認為不必非得發(fā)作3次以上。有人認為，毛細支氣管炎患兒如果同時(shí)有哮喘的危險因素，即應按哮喘予以早期干預治療。