哮喘是一種以呼吸困難和喘息發(fā)作為主要癥狀的呼吸道疾病。氣道慢性炎癥導致氣道反應性增加，氣流受限，引起反復發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽。

《中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》對支氣管哮喘的定義是由多種細胞，包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴綱胞、中性粒細胞等)、氣道結構細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致易感個(gè)體氣道高反應性，當接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受阻，從而引起反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

兒童哮喘是可以長(cháng)期規范化控制的。幸運的是，如果能夠得到及時(shí)有效的治療，絕大多數哮喘都能得到控制。

只要控制了哮喘，孩子們就可以：

?消除哮喘癥狀

?減少或不使用緩解藥物

?體力充沛地進(jìn)行日常活動(dòng)

?有正常或接近正常的肺功能

?避免嚴重的哮喘發(fā)作

哮喘治療中的難題

?盡管每日規范使用吸入激素，仍有超過(guò)30%的輕度哮喘和40%的輕-中度哮喘兒童，每年都有急性發(fā)作；

?每日長(cháng)程使用吸入激素依從性較低：一般只達到30-50%；

?吸入激素對生長(cháng)的影響較小，但家長(cháng)恐懼/焦慮使用太多的藥物。

病情控制不佳的原因

原因1：過(guò)敏原持續暴露

寄生在地毯、家具、窗簾、床墊、被褥等處的塵螨，動(dòng)物身上的毛皮屑，潮濕環(huán)境中的霉菌，空氣中的花粉等，都是哮喘急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因，如果哮喘兒童持續暴露在這些過(guò)敏原中，就會(huì )造成哮喘反復發(fā)作。

霧霾天、冷空氣、被動(dòng)吸煙、工業(yè)粉塵、甲醛等氣候因素和空氣污染同樣是哮喘發(fā)作的“真兇”之一。很多哮喘兒童家長(cháng)有這樣的體驗，一旦帶孩子到了空氣質(zhì)量較好的環(huán)境中，比如三亞，孩子呼吸道的癥狀會(huì )立即好轉。

原因2：呼吸道感染

呼吸道感染，尤其是病毒性呼吸道感染與哮喘發(fā)作密切相關(guān)。這一現象又兒童較成人更為明顯，尤其是5歲以下的兒童最多。

在兒童中由呼吸道病毒感染引起哮喘發(fā)作者竟高達30%-42%，而在成人中僅約為3%。

在不同的年齡組中引起哮喘發(fā)作或加重的病毒種類(lèi)有所不同，在嬰兒和兒童多數是呼吸道合胞病毒，而隨著(zhù)年齡增長(cháng)，由鼻病毒、流感和副流感病毒引起的機會(huì )增多;對原有氣道高反應性的病人更易引起喘息。

（1）呼吸道病毒不僅可作為感染源，而且也可作為過(guò)敏原，誘發(fā)機體產(chǎn)生特異性IgE，這種病毒特異性IgE長(cháng)期停留在呼吸道粘膜的肥大細胞上，和再次入侵的過(guò)敏原發(fā)生變態(tài)反應，從而增加了炎性介質(zhì)的釋放和趨化性，引起氣道平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘。

（2）呼吸道病毒感染可引起β-腎上腺素能受體的功能降低，同時(shí)還可增加氣道膽堿能神經(jīng)的敏感性，從而使氣道反應性增設并誘發(fā)哮喘。

（3）呼吸道病毒感染可直接損傷氣道上皮，使氣道上皮通透性增加、氣道內的感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露，氣道上皮的保護作用喪失，氣道內炎性介質(zhì)的釋放增加，從而誘發(fā)氣道高反應性和哮喘。

（4）呼吸道病毒感染可增加哮喘病人對過(guò)敏原的遲發(fā)相哮喘反應發(fā)生率。

原因3：鼻炎未控制

哮喘兒童80%同時(shí)伴有鼻炎，鼻炎的兒童20-40%會(huì )發(fā)生哮喘。

過(guò)敏性鼻炎和哮喘在流行病學(xué)、免疫學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等方面都有密切關(guān)系。

上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有著(zhù)解剖上的連續性，包括粘膜上皮連續、管腔相通，過(guò)敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，導致過(guò)敏性支氣管炎癥和哮喘。

同時(shí)過(guò)敏性鼻炎的上呼吸道和哮喘的下呼吸道有著(zhù)相同的免疫功能缺陷，過(guò)敏性鼻炎和哮喘也有相似的發(fā)病機制，因此從病理生理上講過(guò)敏性鼻炎也很容易伴發(fā)哮喘。

臨床上，大多數兒童先患過(guò)敏性鼻炎，后患哮喘，也有少數兒童先患哮喘而后再患過(guò)敏性鼻炎，或兩病同時(shí)發(fā)生。

有許多哮喘患兒在哮喘急性發(fā)作前可伴有鼻癢、打噴嚏、流清涕等過(guò)敏性鼻炎的癥狀。有經(jīng)驗的哮喘兒童家長(cháng)在出現這些癥狀時(shí)及時(shí)給孩子服用抗組胺藥或吸入色甘酸鈉氣霧劑，經(jīng)常可避免哮喘發(fā)作。

原因4：胃食管反流

食道PH監測顯示：15-82%的哮喘未控制者存在胃食管反流。

兒童的胃食管反流有時(shí)非常隱匿，有時(shí)沒(méi)有典型的反酸、反胃、噯氣、胸骨后或劍突下燒灼感等表現，只是表現為夜間的咳嗽或哮喘發(fā)作，很容易會(huì )發(fā)生誤診和漏診。

原因5：藥物吸入方法不當

使用霧化吸入治療，因孩子哭鬧，家長(cháng)將面罩遠離口鼻處霧化，造成療效下降。

使用氣霧劑時(shí)，使用前未搖勻藥物；將2次吸入的藥物同時(shí)撳入儲霧罐；在使用完規定的容量后，搖晃藥罐發(fā)現似乎還有藥物，誤將拋射劑繼續使用。

使用干粉劑（都保）時(shí)，在旋轉底座裝藥時(shí)，未垂直操作；吸入方法不正確，吸力不夠；在使用完規定的容量后，搖晃裝置發(fā)現似乎還有藥物，誤將干燥劑繼續使用。

原因6：肥胖

肥胖和超重增加了哮喘發(fā)生的風(fēng)險，超重或肥胖的患者，其哮喘的發(fā)生率高于正常對照，隨著(zhù)體質(zhì)指數（BMI）的增加，哮喘的發(fā)生率也增加。

肥胖與代謝病患者小氣道痙攣的發(fā)生率及發(fā)生程度均較正常體重的哮喘患者有所增加。

運動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣可引起體力活動(dòng)受限，進(jìn)而引起肥胖；肥胖與代謝病也會(huì )引起或加重運動(dòng)時(shí)支氣管的高反應性，從而促發(fā)哮喘。

原因7：精神心理因素

精神因素可以誘發(fā)、加重哮喘，有時(shí)也可緩解哮喘。強烈的精神刺激和焦慮、恐懼、憤怒、激動(dòng)都可以激發(fā)和加重哮喘。然而也有的患兒發(fā)現，出現哮喘先兆時(shí)如果充分放松，安靜休息，情緒穩定也可避免發(fā)作。有的哮喘患兒平時(shí)隨身攜帶β2受體激動(dòng)劑的定量氣霧劑如萬(wàn)托林，感到心里很踏實(shí)，然而如果突然發(fā)現忘帶藥物，即可突發(fā)哮喘。誘發(fā)哮喘發(fā)作的精神心理因素中以焦慮最明顯。

較為典型的例子，部分哮喘兒童在考試前夕精神緊張，或因為成績(jì)問(wèn)題受到家長(cháng)責備，就會(huì )出現哮喘發(fā)作，一旦進(jìn)入醫院的急診室，焦慮情緒反而消失，哮喘會(huì )自然緩解，這時(shí)會(huì )弄得醫生和家長(cháng)“無(wú)厘頭”，找不到這種變化的原因。

原因8：治療方案不正確

家長(cháng)認為的“規范治療”，其實(shí)有時(shí)并不規范。

沒(méi)有根據孩子的年齡特點(diǎn)、疾病嚴重程度來(lái)選擇合適的藥物。

維持藥物減量太快，一般穩定3-6月以上才會(huì )考慮逐漸減量。

沒(méi)有長(cháng)期堅持治療，只是在哮喘急性發(fā)作時(shí)用藥。

藥物轉換的劑量錯誤。

在呼吸道感染期間或季節性高發(fā)時(shí)間沒(méi)有及時(shí)調整藥物的用法用量。

減量的時(shí)機不對，一般盡量避開(kāi)冬季、換季、呼吸道感染時(shí)期、近期有外出旅行計劃等。

停藥太早，目前主流的哮喘治療療程2年左右。

病情控制不佳的對策

對策1：改善醫生和患者的溝通，建立密切的伙伴關(guān)系

對策2：滿(mǎn)足患者和醫生的治療需求

對策3：制定個(gè)體化的哮喘

治療方案

每個(gè)患者都要根據目前的哮喘控制水平，同時(shí)根據他們的哮喘控制現狀的變化，持續不斷地調整治療方案。

總結

兒童哮喘治療中有很多“坎”需要面對，尤其在治療不順利時(shí)，需要積極配合醫生找到隱藏的原因。

導致治療不順利的原因很多，每一種原因的治療方法都不相同，在一頭霧水時(shí)一般的原則先對最常見(jiàn)的原因進(jìn)行探查和治療，然后是少見(jiàn)原因。

家長(cháng)的參與是至關(guān)重要的，很多有價(jià)值的信息其實(shí)都是家長(cháng)提供的，而且進(jìn)行治療后反饋信息同樣家長(cháng)能獲悉第一手的資料。