哮喘支擴慢阻肺霧化可以這樣做

　　哮喘長(cháng)期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度哮喘的添加藥物三類(lèi)。

　　長(cháng)期維持治療，首先推薦定量吸入器或干粉吸入器治療，但部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸人裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過(guò)霧化吸入給藥。

　　哮喘急性發(fā)作的初始治療包括重復吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應用糖皮質(zhì)激素等。聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率。

　　1.支氣管舒張劑：是哮喘患者預防或緩解癥狀所必需。

　　對于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）通常是最有效的治療方法，可快速逆轉氣流受限（證據級別A。推薦在初始治療第1小時(shí)，間斷（每20分鐘）或連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥（1次/4h）；在治療效果不佳時(shí)，再考慮添加短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）聯(lián)合霧化吸入治療。

　　對于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率。

　　2.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。

　　在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS（2-4倍基礎劑量）可以替代或部分替代全身應用激素。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用ICS霧化給藥。

　　在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現癥狀后首個(gè)小時(shí)給予高劑量ICS，可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求（證據級別A），且耐受性良好。

　　急診留觀(guān)結束回家后，大多數患者應給予常規持續ICS治療，因為重度急性發(fā)作是未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作的危險兇素（證據級別B）。

　　含ICS的治療方案可顯著(zhù)降低哮喘相關(guān)性死亡或住院（證據級別A）。

　　布地奈德（BUD）混懸液為臨床應用最早和最廣泛的ICS。諸多研究結果表明，霧化吸人BUD可作為全身糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。

　　慢性阻塞性肺疾病

　　對穩定期患者常用的藥物推薦治療包括支氣管舒張劑、ICS和祛痰藥等。

　　霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。

　　急性加重期患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案。

　　上下呼吸道感染、吸煙、空氣污染、吸入變應原、誤吸、維持治療中斷等均可導致急性加重。

　　病情較輕的患者可在門(mén)診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化ICS、抗菌藥物治療。

　　病情較重需住院的患者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營(yíng)養對癥支持、機械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質(zhì)激素或霧化ICS治療。

　　1.支氣管舒張劑：反復給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著(zhù)，建議加用SAMA。

　　2.ICS：霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應用激素相當，且不良反應發(fā)生率相對較低。

　　單獨使用霧化吸入BUD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化6-8mg的BUD（3mg，2次/d或2mg，1次/6h），能達到與靜脈注射甲潑尼龍（40mg）相當的療效，但對劑量和療程尚未達成共識，現有臨床研究療程通常為10～14d，根據急性加重嚴重程度，調整劑量和療程。

　　3.祛痰藥：對于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合SABA與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰，但慢阻肺全球倡議（GOLD）2016中未被推薦為常規用藥。

　　支氣管擴張癥

　　由于支氣管結構破壞，痰液引流不暢，加上反復急性加重、經(jīng)常使用抗菌藥物等因素，使得氣道內以銅綠假單胞菌為常見(jiàn)的多重耐藥細菌長(cháng)期存在。

　　一旦感染急性加重，治療十分困難。除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療，增加抗菌治療的效果。

　　1.抗菌藥物：美國FDA已批準妥布霉素用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病。

　　有研究報道在支氣管擴張癥急性加重期使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入，2次/d，療程7-14d，可獲得較好的療效。

　　近年國外也有一些作者報道，在支氣管擴張癥穩定期長(cháng)期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為4周至12個(gè)月不等，多數為間歇給藥或周期性給藥，可以顯著(zhù)減少支氣管擴張癥患者急性加重的次數和延長(cháng)急性加重的間歇期，降低痰菌負荷量，但是對患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯。

　　2.支氣管舒張劑和ICS：由于支氣管擴張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應性，可以按需使用支氣管舒張劑和ICS作霧化治療，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。

　　慢性支氣管炎

　　GOLD2016最新引用的研究發(fā)現，目前或既往長(cháng)期吸煙者即使肺功能儲備良好，仍可伴明顯的呼吸系統癥狀[慢阻肺評估測試(CAT)評分≥10分]、氣道病理學(xué)改變，并發(fā)生慢阻肺急性加重樣事件，應當加以重視，并已使用多種呼吸系統藥物（支氣管舒張劑和ICS）進(jìn)行治療。

　　慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療方案包括控制感染、鎮咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預防感冒、接種疫苗等。

　　對于癥狀顯著(zhù)、常規治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復（可參考本共識第三部分慢阻肺章節）。

　　激素敏感性咳嗽

　　病因為導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當客觀(guān)條件有限時(shí)，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。

　　1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(cháng)期治療。

　　常用ICS如BUD混懸液為1.0～2.0mg/次，2次/d，當效果不佳時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑。臨床上成人和兒童劑量應予以區別。

　　2.嗜酸粒細胞性支氣管炎：嗜酸粒細胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續應用8周以上。

　　通常采用吸入中等劑量ICS進(jìn)行治療，如BUD混懸液為2.0mg，2次/d。個(gè)別病例需要長(cháng)期ICS甚至全身應用糖皮質(zhì)激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細胞增高。

　　3.變應性咳嗽：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對治療有效，ICS治療需4周以上。常用ICS如BUD混懸液2.0mg，2次/d。

　　感染后咳嗽

　　感染后咳嗽的發(fā)生機制可能與炎癥誘導的氣道高反應性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān)。

　　感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。

　　感冒、哮喘、鼻炎之“三角戀”

　　過(guò)敏性鼻炎和感冒——傻傻分不清楚

　　過(guò)敏性鼻炎又稱(chēng)枯草熱或花粉病，是機體對某些過(guò)敏原敏感性增高而發(fā)生在鼻腔黏膜的變態(tài)反應。本病分為常年性及季節性發(fā)作，前者過(guò)敏原以屋內塵螨、霉菌等為主，后者過(guò)敏原主要為花粉，多見(jiàn)于中青年，常有家族遺傳史。

　　近年來(lái)，過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率呈明顯增高趨勢，由于過(guò)敏性鼻炎癥狀類(lèi)似感冒，都會(huì )引起鼻塞、流涕等，所以臨床誤診率較高，常常混淆，區別該兩者應注意以下幾點(diǎn)：

　　很多情況當無(wú)法區分是普通感冒還是過(guò)敏性鼻炎時(shí)，會(huì )首先按照普通感冒服用抗感冒類(lèi)藥物。如果是過(guò)敏體質(zhì)，服用抗感冒類(lèi)藥物后往往治療效果欠佳。即使有些抗感冒藥物里面有抗過(guò)敏的成分，服用后確實(shí)能緩解打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等癥狀，但是卻在某種程度上掩蓋了病情，隨著(zhù)病情的加重，感冒藥就逐漸顯得力不從心，結果導致病程遷延。

　　雖然過(guò)敏性鼻炎本身并不致命，其癥狀一般也不嚴重，但若長(cháng)期不重視，未予正規治療，會(huì )在患者毫不知情的情況下“悄然升級”，反復發(fā)作引起多種并發(fā)癥，如哮喘、過(guò)敏性支氣管炎、腺樣體肥大、過(guò)敏性結膜炎等。

　　二過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘——一個(gè)呼吸道，一種疾病

　　過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘均為呼吸道常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，兩者往往同時(shí)并存，并相互影響。兩者除了臨床表現不同外，在病因學(xué)、發(fā)病機制、病理改變等方面均極為相似。近年來(lái)兩病的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性健康問(wèn)題。

　　近年美國變態(tài)反應、哮喘和免疫學(xué)會(huì )制定的《過(guò)敏性鼻炎診斷和管理指南》及《過(guò)敏性鼻炎對哮喘的影響》的報告中強調上下呼吸道炎癥反應的一致性，指出了過(guò)敏性鼻炎和哮喘有密切關(guān)系，提出過(guò)敏性鼻炎和哮喘是“一個(gè)呼吸道，一種疾病”的概念。因此，有學(xué)者建議將過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘視為一個(gè)疾病實(shí)體，命名為過(guò)敏性鼻支氣管炎。認為這樣更有利于對整個(gè)氣道炎癥的診斷和治療。

　　積極治療過(guò)敏性鼻炎可預防哮喘

　　當過(guò)敏性鼻炎的炎癥局限于上呼吸道時(shí)就應采取有效的治療措施以防止發(fā)展為哮喘。這些治療措施包括特異性免疫治療（脫敏治療）、鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉、口服各種抗過(guò)敏藥物和免疫調節劑等。

　　如果措施得當、積極預防，過(guò)敏性鼻炎患者可以避免發(fā)展成哮喘。尤其對于患有過(guò)敏性鼻炎的兒童，在其免疫系統尚未發(fā)育完善之前，及時(shí)治療并配合預防措施，可以在青春期前控制病情進(jìn)一步發(fā)展，避免發(fā)生哮喘或腺樣體肥大。

　　對于有氣道反應性增高的過(guò)敏性鼻炎患者，治療需長(cháng)期化、系統化。目前認為，經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素是治療過(guò)敏性鼻炎和預防哮喘的最有效藥物和最佳給藥方式。研究證實(shí)，經(jīng)鼻吸入抗炎藥物可以同時(shí)控制過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征患者的上、下呼吸道炎癥，應視為最佳的給藥途徑，也提示了經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素具有預防和治療哮喘的作用。

　　對于過(guò)敏性鼻炎患者，應重視并評估其有無(wú)發(fā)展為哮喘的可能，而對于哮喘患者則應重視過(guò)敏性鼻炎，同時(shí)預防和治療上下呼吸道炎癥才能預防哮喘或完善過(guò)敏性鼻炎的治療。臨床上已經(jīng)證實(shí)脫敏治療具有降低氣道高反應性、拮抗變應性炎癥的作用，可以同時(shí)防治過(guò)敏性鼻炎和哮喘。

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