早在2009年，美國臨床內分泌醫師學(xué)會(huì )（AACE）所發(fā)表的2型糖尿病血糖控制指南中就明確提到，新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)短期生活方式干預后，糖化血紅蛋白（HbAlc）水平仍＞9%時(shí)，可以直接起始胰島素治療。中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )在《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中也提到，新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)，可以短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據病情調整治療方案。但對于這部分患者，具體該如何起始胰島素治療？胰島素停用后下一步的治療方案如何選擇？臨床醫生可以從《新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療專(zhuān)家共識》中獲取更具體的信息。

　　如果您面對這樣一位患者——男性，48歲，4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現口渴、多飲、多尿，因近三個(gè)月體重減輕了5kg來(lái)就醫。門(mén)診查空腹血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白10.2%。您準備給予怎樣的降糖治療呢？A.生活方式干預B.生活方式干預+二甲雙胍C.生活方式干預+胰島素

　　這是一個(gè)關(guān)于新診斷2型糖尿病且血糖很高的病例的降糖治療選擇問(wèn)題。近年來(lái)，我國新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病率顯著(zhù)增加。1999-2005年，哈爾濱地區新發(fā)2型糖尿病的發(fā)生率以每年12%的速度增長(cháng)；2007年上海地區研究發(fā)現，每年糖尿病新發(fā)病率遠超過(guò)美國同期水平。雖然目前我國尚缺乏歷年的糖尿病發(fā)病率數據，但參考美國近年來(lái)新診斷患者的發(fā)病率，推算出的中國每年新發(fā)病例數在680～740萬(wàn)。而最新的覆蓋全國的HbAlc篩查網(wǎng)數據顯示，我國新診斷2型糖尿病患者HbAlc超過(guò)9%的患者比例達28.8%。由此可見(jiàn)，我國新發(fā)2型糖尿病人群存在兩大臨床特點(diǎn)—數量巨大和診斷時(shí)血糖水平較高。

　　短期胰島素強化治療的可行性

　　近年來(lái)，有關(guān)新診斷2型糖尿病患者采用短期胰島素強化治療獲益的臨床證據越來(lái)越多。其實(shí)，早在1997年，就有研究發(fā)現，對新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強化治療（為期兩周的胰島素泵治療）后，病情緩解率達到70%（即不需要藥物治療，單純通過(guò)醫學(xué)營(yíng)養治療和運動(dòng)療法使血糖維持在正常水平）。此后來(lái)自加拿大和中國的多個(gè)臨床研究證實(shí)，短期胰島素強化治療對新診斷的2型糖尿病患者具有獨特的優(yōu)勢，特別是對胰島細胞功能的恢復和改善具有積極作用。例如，加拿大的一項研究選擇的是對新診斷2型糖尿病患者采用2～3周的每天多次胰島素注射（MDI）治療，治療后及隨訪(fǎng)1年時(shí)患者口服葡萄糖耐量試驗中胰島素曲線(xiàn)下面積均明顯改善。一項采用胰島素泵治療的研究顯示，短期強化治療后12及24個(gè)月的糖尿病緩解率分別為47.1%和42.3%，且病情緩解組的穩態(tài)模型評估的胰島β細胞功能指數（HOMA-β）明顯升高。不過(guò)，這些臨床研究為觀(guān)察性研究（循證醫學(xué)證據級別C級），僅提示我們2型糖尿病早期短期胰島素強化治療可能會(huì )誘導病情緩解。

　　優(yōu)于口服降糖藥強化

　　2008年，翁建平教授等開(kāi)展的一項多中心、隨機、對照試驗發(fā)現，短期強化治療具有良好的臨床療效，與口服降糖藥組相比，胰島素組血糖1年緩解率更高—胰島素泵組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組為26.7%。此外，胰島素第一時(shí)相分泌在胰島素治療組得到顯著(zhù)改善。這項研究進(jìn)一步證明了短期胰島素強化治療可改善患者的胰島β細胞功能，并使部分新診斷2型糖尿病患者病情緩解（循證醫學(xué)證據級別B級）。

　　誘導長(cháng)期的血糖緩解

　　2013年的一項薈萃分析證明，短期胰島素強化治療可誘導部分新診斷2型糖尿病患者較長(cháng)期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機制，體現為HOMA-β及穩態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數（HOMA-IR）的明顯改善（循證醫學(xué)證據級別A級）。

　　具有較好患者依從性

　　另外的2項研究則顯示，對新診斷2型糖尿病患者給予短期胰島素強化治療后，患者的治療滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量評分都遠高于治療前，這說(shuō)明患者能夠很好地接受短期胰島素強化治療這種治療方式。

　　長(cháng)期應用仍有待研究

　　2012年發(fā)表的甘精胰島素初始干預轉歸研究（ORIGIN）關(guān)注了早期長(cháng)期使用胰島素是否會(huì )帶來(lái)遠期心血管獲益。結果發(fā)現，早期基礎胰島素長(cháng)期治療未能減少糖尿病前期和糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。因此，對2型糖尿病患者早期長(cháng)期應用胰島素的益處尚需更多臨床研究的證據。

　　哪些情況可考慮使用

　　AACE指南認為，對初發(fā)2型糖尿病患者，HbAlc＞9%即可給予胰島素治療。在眾多的短期胰島素強化治療研究中，納入的研究對象空腹血糖均在7mmoL/L以上，而其中大多數進(jìn)行了1年或1年以上隨訪(fǎng)的研究證明，對空腹血糖＞11.1mmol/L的患者使用短期胰島素強化治療，可以帶來(lái)β細胞功能的改善，部分患者可以達到長(cháng)期血糖緩解。因此，《新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“共識”）推薦，對HbAlc＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強化治療。

　　由此可見(jiàn)，該病例符合短期胰島素強化治療的臨床指征，有望通過(guò)該治療獲得長(cháng)期的血糖緩解。那么具體又該如何操作呢？

　　如何進(jìn)行短期胰島素強化治療

　　盡管很多醫生已經(jīng)接受對新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強化治療的理念，并準備進(jìn)行實(shí)踐，但是實(shí)際操作起來(lái)會(huì )覺(jué)得不知所措。該選擇哪種胰島素方案？短期治療的療程多少？血糖控制在什么水平才算合適？強化治療后該怎么辦？這些問(wèn)題可以參考“共識”給出的建議。

　　治療療程

　　對于短期治療的療程，已有的研究中多數研究采用了2～3周的治療療程，少數研究延長(cháng)到3個(gè)月。結合臨床，“指南”的推薦是在2周至3個(gè)月為宜，治療目標是空腹和餐后2小時(shí)血糖達標，而不以HbAlc達標作為治療目標。

　　方案選擇

　　綜合國內外的多個(gè)臨床研究可以看到，盡管目前可以用來(lái)進(jìn)行胰島素強化治療的方案有很多，包括CSII、MDI和預混胰島素每天2或3次方案，但是比較不同胰島素強化方案療效的研究較少。2008年翁建平教授等的研究報道，CSII與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面沒(méi)有明顯差別。2010年韓國發(fā)表的一個(gè)回顧性分析顯示，預混胰島素與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面同樣沒(méi)有明顯差別。楊潔教授等對初診2型糖尿病患者進(jìn)行每天3次門(mén)冬胰島素30（諾和銳30）強化治療研究，治療2周后患者的血清胰島素及C肽第一時(shí)相分泌明顯增加，HOMA-IR明顯降低。

　　因此，“共識”認為，在胰島素強化治療方案的選擇方面，CSII、MDI或預混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據實(shí)際情況選擇使用，而胰島素劑量的具體調整方法可參考《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》（見(jiàn)附表1）。“共識”還指出，短期胰島素強化治療新診斷2型糖尿病方案適用于成人2型糖尿病患者。糖尿病患者合并急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒或重度慢性并發(fā)癥）時(shí)，其胰島素治療方案和時(shí)間需參照相關(guān)的指南。

　　控制目標

　　胰島素強化治療的血糖控制目標可遵循《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》的控制目標。空腹血糖控制在3.9～7.2mmol/L（70～130mg/d1），非空腹血糖控制在≤10.0mmol/L（180mg/d1）。“共識”還指出，胰島素強化治療時(shí)應同時(shí)對患者進(jìn)行醫學(xué)營(yíng)養治療及運動(dòng)治療。后續治療大量的臨床研究證實(shí)，短期胰島素強化治療可使部分新診斷2型糖尿病患者獲得臨床緩解，緩解期為3～59個(gè)月。因此，“共識”推薦：對于短期胰島素強化治療未能誘導緩解的患者，是否繼續使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應由內分泌專(zhuān)科醫生根據患者的具體情況來(lái)確定。對治療達標且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪(fǎng)監測；當血糖再次升高，對空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療，用藥選擇參考《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》。

　　血糖監測

　　在胰島素強化治療過(guò)程中，需要密切監測血糖。強化治療階段，血糖監測需每周至少3天，每天監測5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，以指導胰島素劑量和方案的調整。在胰島素強化治療結束后，僅需要醫學(xué)營(yíng)養治療及運動(dòng)鍛煉即可以維持血糖水平正常的患者，“共識”推薦在前3個(gè)月里每月進(jìn)行血糖監測，觀(guān)察空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖的變化；進(jìn)而可每3個(gè)月進(jìn)行1次血糖檢測。對于需要口服藥物治療的患者，按照《中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）》所推薦的方案進(jìn)行。

　　患者教育

　　對進(jìn)行短期胰島素強化治療的患者，應加強糖尿病的患者教育。有研究顯示，短期胰島素強化治療后，新診斷2型糖尿病患者中緩解組（血糖緩解時(shí)間在1年以上者）與非緩解組（血糖緩解時(shí)間不足1年者）相比，其治療前和隨訪(fǎng)階段都表現出更積極的態(tài)度，以及更好的自我管理能力。因此，在新診斷2型糖尿病患者接受短期胰島素強化治療前，臨床醫生和教育護士應該給患者提供詳細充分的糖尿病和胰島素應用方面的知識，以及方案結束后的監測和后續治療方案的指導，以加強患者對疾病的信心和管理能力，以期提高短期胰島素強化治療的效果。

　　2型糖尿病管理要贏(yíng)在起跑線(xiàn)

　　新診斷2型糖尿病患者的起始治療方案與其預后密切相關(guān)，短期胰島素強化治療對于部分血糖較高（空腹血糖＞11.1mmol/L）的新診斷2型糖尿病患者有明顯益處。雖然臨床上仍需要更多的研究來(lái)了解不同治療方案及療程間是否有差異、影響患者緩解率的因素及如何預測哪些患者可能獲得緩解等問(wèn)題，但現在臨床上已經(jīng)在較廣泛的開(kāi)展，臨床醫生需要規范相關(guān)的臨床使用，這樣才能獲得理想的效果。

　　此外，近年來(lái)2型糖尿病治療領(lǐng)域進(jìn)一步擴大，基于腸降血糖素的糖尿病藥物以及手術(shù)治療都在廣泛開(kāi)展。這些治療方式不僅取得了很好的臨床療效，也從多個(gè)角度提示2型糖尿病病情的可逆性。因此，在面對新診斷的2型糖尿病患者時(shí)，要想制定更好的個(gè)體化治療方案，我們還要綜合考慮血糖達標之外的更多需求，特別是臨床緩解的可能性。