2型糖尿病 | 胰島素強化治療后，6 種序貫方案如何選？

2017-10-31 來(lái)源：內分泌時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：為了強化糖尿病血糖控制，入院進(jìn)行短期胰島素強化治療，在內分泌科是常態(tài)。胰島素強化治療對于胰島β細胞功能的保護和恢復，已經(jīng)獲得循證依據。強化不能永遠持續，問(wèn)題在于出院后的序貫治療，能否延續這種獲益。

　　為了強化糖尿病血糖控制，入院進(jìn)行短期胰島素強化治療，在內分泌科是常態(tài)。

　　胰島素強化治療對于胰島β細胞功能的保護和恢復，已經(jīng)獲得循證依據。強化不能永遠持續，問(wèn)題在于出院后的序貫治療，能否延續這種獲益。

　　總的來(lái)說(shuō)，在生活方式干預的基礎上，胰島素強化后的序貫治療方案，包括：

　　1.口服降糖藥（OADs）治療；

　　2.基礎胰島素/每日1次預混胰島素＋OADs；

　　3.每日2次預混胰島素±OADs；

　　4.GLP-1受體激動(dòng)劑為主的聯(lián)合治療；

　　5.每天2次以上胰島素注射；

　　6.僅需生活方式干預。

　　擺在臨床醫生面前的困惑是，這六大方案，是不是條條大道通羅馬？

　　方案一：?jiǎn)渭僌ADs治療

　　適用人群：新診斷或已診斷2型糖尿病患者中，年輕、病程短、無(wú)嚴重并發(fā)癥、胰島β細胞功能尚好的患者。

　　藥物選擇：沒(méi)有禁忌癥的情況下，可以使用以二甲雙胍為基礎的OADs治療。已診斷者可考慮維持原來(lái)的口服降糖藥治療方案。

　　依據：2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專(zhuān)家指導意見(jiàn)。

　　筆者經(jīng)驗參考：上述適用人群在胰島素強化治療時(shí)血糖迅速達標，胰島素劑量減量較快，每日胰島素總量在20U以下即可使血糖達標。

　　方案二：基礎胰島素/每日1次預混

　　胰島素＋OADs

　　適用人群：新診斷或已診斷2型糖尿病患者中，病程較短、BMI高、胰島β細胞有一定功能、胰島素強化日總劑量不大（如＜50U/d）、強化時(shí)餐時(shí)胰島素劑量偏低的患者。

　　藥物選擇：考慮避免體重增加及低血糖風(fēng)險，基礎胰島素以長(cháng)效胰島素類(lèi)似物為優(yōu)先選擇，預混胰島素依據具體情況選擇。

　　OADs可選擇二甲雙胍、磺脲類(lèi)等。

　　藥物劑量：基礎胰島素劑量＝胰島素強化時(shí)基礎胰島素劑量，預混胰島素起始劑量0.2U/d?kg，晚餐前注射，根據血糖調整。

　　依據：2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專(zhuān)家指導意見(jiàn)、成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專(zhuān)家指導建議、預混胰島素臨床應用專(zhuān)家共識(2016年版)。

　　方案三：每日2預混胰島素±OADs

　　適用人群：新診斷或已診斷2型糖尿病患者中，病程長(cháng)、胰島素日總劑量較大、胰島功能較差的患者。

　　藥物選擇：可根據血糖選擇預混胰島素類(lèi)型，如餐后血糖高，宜選擇中預混胰島素（短效與中效比例1：1），為避免體重增加及低血糖風(fēng)險，不宜與胰島素促泌劑聯(lián)用。

　　藥物劑量：胰島素總劑量可較強化時(shí)減少20%～30%，再按1：1分配至早晚餐前，根據血糖調整。

　　依據：2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專(zhuān)家指導意見(jiàn)、預混胰島素臨床應用專(zhuān)家共識(2016年版)、《在2型糖尿病患者預混胰島素類(lèi)似物起始、強化、轉換方案的臨床指導》（PracticalGuidanceontheUseofPremixInsulinAnalogsinInitiating,Intensifying,orSwitchingInsulinRegimensInType2Diabetes）。

　　方案四：GLP-1受體激動(dòng)劑為主的聯(lián)合治療

　　適用人群：肥胖的已診斷的2型糖尿病患者。

　　藥物選擇：在國內，利拉魯肽、艾塞那肽具有與二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物聯(lián)用的適應癥，聯(lián)用其它藥物暫無(wú)適應癥，但臨床有時(shí)可靈活運用。

　　依據：2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專(zhuān)家指導意見(jiàn)、基于胰高血糖素樣肽1降糖藥物的臨床應用共識。

　　方案五：每天2次以上胰島素注射

　　適用人群：新診斷2型糖尿病患者中，經(jīng)短期胰島素強化，血糖仍未達標者；已診斷患者中，病程較長(cháng)、血糖水平較高、胰島功能較差（如空腹C肽＜0.4nmol/L，刺激后＜0.6nmol/L）者。

　　藥物選擇：實(shí)際上是胰島素強化治療的延續，包括①預混胰島素類(lèi)似物，每日3次注射；②基礎胰島素＋餐時(shí)胰島素注射。對于中預混胰島素類(lèi)似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時(shí)，可考慮將晚餐前調整為低預混胰島素類(lèi)似物（如短效與中效比例3：7）。

　　依據：2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專(zhuān)家指導意見(jiàn)、預混胰島素臨床應用專(zhuān)家共識(2016年版)。

　　方案六：僅需生活方式干預

　　適用人群：新診斷2型糖尿病患者治療2～3周，胰島素劑量減少50%以上，結束胰島素強化治療次日空腹血糖（FPG）＜6.1mmol/L，體重較重的年輕患者。

　　注意：此種方案的實(shí)施，提示患者進(jìn)入無(wú)藥緩解期。停藥后需注意定期（1～3個(gè)月）隨訪(fǎng)監測血糖，使血糖控制維持于FPG＜7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（2hPPG）＜10mmol/L。當血糖再次升高，對空腹血糖＞7.0mmol/L或2hPPG糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療。

　　依據：2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專(zhuān)家指導意見(jiàn)、新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療專(zhuān)家共識。

　　需要指出的是，許多研究表明，在新診斷2型糖尿病的序貫治療中，方案不同，對血糖控制、胰島功能的保護略有差異，但總體療效相當，還真是條條大道通羅馬，只是具體實(shí)施時(shí)需注重個(gè)體化。也期待更多循證依據問(wèn)世，更好地指導臨床。

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