隨著(zhù)降糖藥物種類(lèi)越來(lái)越多，臨床醫生在藥物的選擇和使用方面存在著(zhù)諸多問(wèn)題。為此，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )（EASD）再次召集了專(zhuān)家進(jìn)行討論，更新了2012年發(fā)布的降糖策略推薦意見(jiàn)。

　　此次ADA與EASD聯(lián)合發(fā)布的2015年2型糖尿病管理指南、降糖策略于本月發(fā)表在DiabetesCare雜志上，概要如下。

　　血糖目標

　　1.血糖控制是2型糖尿病管理的重中之重，但其應與其他降低心血管風(fēng)險的方案同時(shí)進(jìn)行，包括戒煙等健康的生活方式、血壓控制、血脂管理及某些情況下抗血小板治療等個(gè)體化治療。

　　2.糖化血紅蛋白（HbA1c）一般目標為7%，但應根據患者情況進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　應采取更嚴格控糖目標的一些情況：低血糖及其他藥物不良反應風(fēng)險較低、病程短、預期壽命長(cháng)、無(wú)嚴重共患疾病、無(wú)血管并發(fā)癥、治療態(tài)度積極及醫療資源充分等。反之，建議采取較寬松的控糖目標。

　　藥物選擇

　　1.鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑

　　此次立場(chǎng)聲明中藥物選擇部分與2012年版的最大不同就是SGLT2抑制劑的引入。

　　這類(lèi)藥物可使HbA1c降低0.5%-1.0%。與大多數標準口服降糖藥相比，SGLT2抑制劑也表現出相似的降糖作用。值得一提的是，SGLT2的降糖作用不依賴(lài)胰島素，因此這類(lèi)藥物可應用于2型糖尿病的任何階段，甚至在胰島素分泌功能已經(jīng)嚴重衰退后。此外，SGLT2的益處還包括適度的減重及穩定的降血壓作用。

　　2.噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）

　　之前一直認為T(mén)ZDs尤其是吡格列酮與膀胱癌的發(fā)生有關(guān)，欣喜的是，越來(lái)越多新證據減少了這種擔憂(yōu)。但這類(lèi)藥物易致體重增加和周?chē)运[，并有增加心衰發(fā)生率、骨折發(fā)生風(fēng)險。

　　3.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑

　　一項大型研究表明，沙格列汀治療組的患者因心衰住院的比例更高。多項其他研究正在進(jìn)行之中，在研究結果出爐前，這類(lèi)藥物至少應在心衰患者中謹慎使用。

　　給藥策略

　　1.初始治療（參見(jiàn)圖1）

　　二甲雙胍仍是單藥治療的理想藥物。

　　越來(lái)越多的證據表明目前美國的腎臟安全線(xiàn)臨界值（男性血清肌酐≥1.5mg/dL，女性血清肌酐≥1.4mg/dL）過(guò)于嚴格，有專(zhuān)家呼吁將這一限制放寬，允許對輕至中度但病情穩定的慢性腎病患者進(jìn)行二甲雙胍治療。

　　2.兩藥或三藥聯(lián)合治療　　SGLT2抑制劑雖被批準可用作單藥治療，但其主要是與二甲雙胍或其他降糖藥聯(lián)合使用。研究數據表明SGLT2抑制劑可作為二線(xiàn)或三線(xiàn)藥物的合理選擇。

　　與序貫治療相比，二甲雙胍與另一種降糖藥聯(lián)合可使患者更快地達到HbA1c目標。因此，對于基線(xiàn)HbA1c水平遠高于控制目標的患者可考慮使用兩藥聯(lián)合作為初始治療，可將HbA1c≥9%作為兩藥聯(lián)合治療的閾值。

　　3.聯(lián)合注射劑型　　（1）對于某些患者，即使聯(lián)用了三種降糖藥，血糖仍然控制不佳。隨著(zhù)糖尿病病程的延長(cháng)，胰島素分泌功能明顯減退。對于任何積極治療后HbA1c水平仍不達標的患者，均應給予基礎胰島素治療。

　　（2）在基礎胰島素之外，2012年的聲明推薦每日給予1-3次速效胰島素類(lèi)似物，或者在某些患者中可以考慮使用預混胰島素。

　　（3）近幾年研究表明GLP-1受體激動(dòng)劑與基礎胰島素聯(lián)用的療效較餐時(shí)胰島素聯(lián)用基礎胰島素的療效相當甚至略?xún)?yōu)，同時(shí)還伴有體重減輕及低血糖發(fā)生率減少等獲益情況。因此，在這種情況下，基礎胰島素+餐時(shí)胰島素或基礎胰島素+GLP-1受體激動(dòng)劑均可作為治療選擇。

　　（4）對于這一階段的某些患者，加用SGLT2抑制劑也或可進(jìn)一步改善血糖控制、減少胰島素劑量，尤其對肥胖、胰島素高度抵抗而需要大劑量胰島素的患者。

　　.2型糖尿病抗高血糖治療的建議。

　　藥物的選擇應基于患者偏好以及不同的患者、病情和藥物特點(diǎn)，旨在有效降低血糖的同時(shí)最大限度地減少不良反應尤其是低血糖的發(fā)生：

　　（1）對于大多數患者，抗高血糖治療從改變生活方式開(kāi)始。

　　（2）診斷時(shí)或診斷之后不久即開(kāi)始使用二甲雙胍單藥治療（有明確的禁忌證除外）。

　　如果患者不耐受二甲雙胍，或有禁忌證，可考慮選擇“兩藥治療”中所示的相應藥物進(jìn)行初始治療。

　　（3）如果治療3個(gè)月左右HbA1c未達標，則考慮在二甲雙胍的基礎上聯(lián)用以下6種降糖藥物之一：磺酰脲類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎胰島素（圖中按藥物的應用歷史和給藥途徑排序，不代表任何先后次序）。

　　對于用餐時(shí)間不規律或使用磺脲類(lèi)時(shí)出現餐后低血糖的患者，可用速效促泌劑（氯茴苯酸類(lèi)）替換磺脲類(lèi)藥物。

　　其他未列藥物（α-葡萄糖苷酶抑制劑、考來(lái)維侖、溴隱亭、普蘭林肽）可在某些特定情況下嘗試使用，但因其療效有限、給藥頻繁和/或存在不良反應，一般不作為優(yōu)先選擇。

　　隨著(zhù)患者的血糖逐漸控制，治療方案將可以簡(jiǎn)化：

　　（1）當HbA1c≥9.0%（≥75mmol/mol）時(shí)考慮開(kāi)始兩藥聯(lián)合治療。

　　（2）當血糖≥300-350mg/dL（≥16.7-19.4mmol/L）和/或HbA1c≥10-12%（≥86-108mmol/mol），尤其是出現癥狀或存在明顯代謝異常（體重減輕、酮癥）時(shí)，考慮開(kāi)始藥物聯(lián)合胰島素治療，首選基礎胰島素+餐時(shí)胰島素方案（圖示§指的某一種基礎胰島素，如NPH、甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素等）。

　　.2型糖尿病胰島素治療的起始與調節。

　　治療起始：

　　（1）單用基礎胰島素是最方便的起始方案，根據高血糖的程度從10U或0.1-0.2U/kg開(kāi)始。

　　（2）基礎胰島素通常與包括二甲雙胍在內的1-2種非胰島素類(lèi)藥物聯(lián)合使用。

　　（3）接受基礎胰島素治療時(shí)，如果空腹血糖達到理想范圍但HbA1c仍未達標，可考慮進(jìn)一步聯(lián)用注射劑型以應對餐后血糖的升高。

　　可選方案包括加用一種GLP-1受體激動(dòng)劑或一種餐時(shí)胰島素（1-3針速效胰島素類(lèi)似物，如賴(lài)脯胰島素、天冬胰島素或賴(lài)谷胰島素）。

　　此外，還可以考慮從基礎胰島素過(guò)渡至每天兩次預混胰島素類(lèi)似物（70/30天冬胰島素混合注射液，75/25或50/50賴(lài)脯胰島素混合注射液）。

　　一些方案比對：

　　（1）與速效胰島素類(lèi)似物和預混胰島素類(lèi)似物相比，常規人胰島素和人NPH-常規胰島素預混劑型（70/30）費用較低，但藥效學(xué)特征決定了其應對餐后高血糖的能力有限。

　　（2）除了基礎+餐時(shí)胰島素注射以外，還可選擇一種不常用、費用更高的方案——連續皮下胰島素注射（胰島素泵）。

　　（3）除了基礎+餐時(shí)胰島素注射方案外，還有一種方案是：計算目前每日使用的胰島素總劑量，然后將該劑量的一半作為基礎胰島素，另一半作為餐時(shí)胰島素并在三餐之間平均分配。

　　注意事項：

　　（1）使用胰島素治療時(shí)，劑量滴定很重要，應根據血糖水平和各種劑型的藥效學(xué)特征對餐時(shí)和基礎胰島素進(jìn)行劑量調整。

　　（2）對于難治性患者，尤其是胰島素需求量越來(lái)越大的患者，使用二甲雙胍和一種噻唑烷二酮類(lèi)藥物（通常為吡格列酮）或SGLT2抑制劑有助于改善血糖控制并減少胰島素用量。

　　（3）對接受胰島素治療的患者中，進(jìn)行全面的健康教育至關(guān)重要，包括血糖自我監測、飲食、鍛煉以及避免低血糖并對出現的低血糖作出合理應對。

　　給臨床工作者的其它建議

　　1.臨床工作者在聯(lián)合用藥時(shí)應充分考慮治療費用和給藥復雜程度，避免過(guò)于繁瑣的給藥方案。

　　2.營(yíng)養咨詢(xún)和糖尿病自我管理也是治療不可或缺的部分。

　　3.2型糖尿病的最佳治療必須考慮到患者的常見(jiàn)共患疾病，包括冠心病、心衰、腎臟和肝臟疾病、癡呆以及低血糖傾向。

　　在接下來(lái)的1-3年中，降糖治療對心血管影響的長(cháng)期數據將陸續出爐，這些數據將幫助我們進(jìn)一步優(yōu)化2型糖尿病的治療方案。