糖尿病除了慢性并發(fā)癥，還有不少急癥。對于醫生來(lái)說(shuō)對急癥的正確及快速處理尤為重要。

　　病例詳情

　　主訴：間斷性口干、多尿、消瘦2年余，惡心、嘔吐1天。

　　現病史：患者訴說(shuō)于入院前2年余無(wú)明顯誘因出現口干、多尿、消瘦，每日飲水量由原來(lái)1500ml增加至3500ml，每日尿量由原來(lái)1300ml增加到3000ml，體重下降，伴乏力、食欲亢進(jìn)，于上級醫院就診，查血糖升高（具體數值不詳），診斷為2型糖尿病，家屬未予重視，未給予藥物治療。

　　于入院前1天因飲食不潔后出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴乏力、納差，無(wú)腹瀉、腹脹等不適，在當地個(gè)體診所治療后癥狀無(wú)好轉，為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診以“2型糖尿病”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神可，飲食及大便正常，夜間睡眠可。

　　查體：T:36.70C，P:85次/分，R:21次/分，Bp:110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養中等，神志清楚，精神可，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題。

　　全身皮膚粘膜無(wú)見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官端正無(wú)畸形，眼瞼及顏面無(wú)浮腫，瞼結膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，兩側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)流膿，乳突區無(wú)壓痛。鼻通氣良好，鼻腔內無(wú)異常分泌物，副鼻竇區無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無(wú)血管雜音。

　　胸廓對稱(chēng)，雙側呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增減，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，心界不大，心率85次/分，節律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音及心包磨擦音。

　　腹平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，腹軟，上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音存在，為4-5次/分。脊柱生理性彎曲，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。雙側Babinski征陰性，Kernig征及Brudzinski征陰性。

　　輔助檢查：

　　本次入院時(shí)查隨機血糖示：19.8mmol/L；尿糖3+潛血3+尿蛋白3+尿白細胞3+尿比重1.05。

　　診斷依據：

　　1.主因“間斷性口干、多尿、消瘦2年余，惡心、嘔吐1天”入院；

　　2.病史及查體：既往患糖尿病病史2年余，有典型的“三多一少”癥狀，查體：胸廓對稱(chēng)，雙側呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增減，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干、濕性羅音；

　　3.輔助檢查：本次入院時(shí)查隨機血糖示：19.8mmol/L；

　　鑒別診斷：

　　1.1型糖尿病:發(fā)病年齡較輕,病情較重,這一類(lèi)患者體內胰島素分泌絕對不足,呈酮癥酸中毒傾向,須胰島素終身治療,結合C-肽,胰島素及自身抗體檢測不難于之相鑒別診斷。

　　2.繼發(fā)性糖尿病：有肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細胞瘤患者可引起繼發(fā)性血糖增高,其有糖尿病癥狀外,尚有其他特異性癥狀及體征可與之相鑒別診斷。

　　病例討論

　　李乃適

　　此患者可以分兩方面考慮：先是急性的處理，然后再研究慢性的問(wèn)題，包括診斷、長(cháng)期治療方案和并發(fā)癥診治。該患者首先要除外急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和高滲昏迷。

　　監測血氣、頻繁查血糖是必須的，然后必要時(shí)應該靜脈用胰島素治療。

　　靜脈點(diǎn)滴胰島素是中和葡萄糖用還是調節控制血糖？

　　醫生A

　　李乃適

　　如果確實(shí)排除酮癥酸中毒，就必須請消化內科會(huì )診看到底胃腸道癥狀如何解釋?zhuān)灰辰灰M(jìn)一步檢查。如果確認沒(méi)問(wèn)題可以正常飲食，可以用基礎+餐時(shí)的強化治療方案，肖大夫的選擇在此情況下很合適。如果有急性并發(fā)癥，就應該靜脈輸液里面加胰島素，普通胰島素就行。

　　這位患者我們采用了胰島素加入葡萄糖主要是是為了中和作用。靜脈滴注胰島素如何操作？

　　醫生A

　　李乃適

　　首先她診斷酮癥酸中毒了嗎？必須查血氣以確定。

　　好的，謝謝您！沒(méi)有診斷酮癥酸中毒。

　　醫生A

　　李乃適

　　酮癥酸中毒時(shí)胰島素缺乏極多，用的目的是使血液中的糖進(jìn)入細胞可以利用，這樣酮體就不會(huì )繼續產(chǎn)生；同時(shí)應該補液讓已經(jīng)生成的酮體從腎臟排出體外。這樣急癥就消除了，“中和”是一個(gè)極其錯誤的概念。

　　學(xué)習了，謝謝您！這樣用合理嗎？下面都在用。都輸成鹽水也不行。

　　醫生A

　　李乃適

　　此病人另一大問(wèn)題是尿常規中有白細胞。到底有沒(méi)有泌尿系感染應該明確。此患者入院以后最正規的辦法是應該立即明確幾個(gè)問(wèn)題：1.明確是否酮癥酸中毒2.明確胃腸道癥狀原因，如果第1個(gè)診斷成立，能否解釋?zhuān)咳绮荒芑駾KA不成立，則請消化內科，在會(huì )診前禁食禁水3.有無(wú)泌尿系感染問(wèn)題？常常為DKA誘因明確后再治療。一開(kāi)始僅需建立通道。如明確DKA，則先鹽后糖、見(jiàn)尿補鉀等原則在指南和教科書(shū)上都有。

　　感謝李教授的解答，最后一個(gè)問(wèn)題就是糖尿病患者輸葡萄糖時(shí)是否要加胰島素？

　　醫生A

　　李乃適

　　一般來(lái)說(shuō)都是需要的，當然如果當時(shí)血糖特別低另說(shuō)。短期可以葡萄糖加胰島素，但是熱量肯定不足；如果長(cháng)期必須用脂肪乳的。

　　老師，糖尿病人輸葡萄糖時(shí)，還用中和嗎？我們衛生院也是這么理解的。

　　醫生B

　　李乃適

　　這個(gè)不叫中和。實(shí)際上胰島素的功能就是運輸血中的糖到細胞內的，而糖尿病患者胰島素不夠用，所以得外源性輸一些來(lái)補充。

　　李老師，我想您講講c肽的作用，血糖不高，c肽高怎么辦，謝了。我最后一問(wèn)題。

　　醫生c

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　　李乃適

　　臨床處理是根據綜合分析來(lái)處理，C肽僅僅是一個(gè)協(xié)助判斷胰島β細胞功能的參考指標，需要綜合評價(jià)。

　　要藥物治療嗎？

　　醫生D

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　　李乃適

　　綜合評價(jià)后決定而不是針對C肽。如果病程不長(cháng)、體型胖，宜選雙胍，慎加磺脲類(lèi)及胰島素。

　　C肽高是否提示胰島素抵抗嚴重，這時(shí)用上增敏劑比較合適吧。

　　醫生E

　　李乃適

　　有一定道理。但是現在噻唑烷二酮類(lèi)因為幾個(gè)遠期副作用，臨床很謹慎。且不便宜。

　　專(zhuān)家點(diǎn)評及總結

　　此患者可以分兩方面考慮：先是急性的處理，然后再研究慢性的問(wèn)題。該患者首先要排除急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和高滲昏迷。

　　如果確實(shí)排除酮癥酸中毒，就必須請消化內科會(huì )診看到底胃腸道癥狀如何解釋?zhuān)绾翁幚怼Ｈ绻_認沒(méi)問(wèn)題可以正常飲食，可以用基礎+餐時(shí)的強化治療方案，三長(cháng)一短的治療方案在此情況下很合適。

　　如果有急性并發(fā)癥，就應該靜脈輸液里面加胰島素，普通胰島素就行。此病人另一大問(wèn)題是尿常規中有白細胞。應排除是否泌尿系感染。

　　此患者入院以后最正規的辦法是應該立即明確幾個(gè)問(wèn)題：

　　1.明確是否酮癥酸中毒，如明確DKA，則先鹽后糖、見(jiàn)尿補鉀等原則。

　　2.明確胃腸道癥狀原因。如果第1個(gè)診斷成立，能否解釋?zhuān)咳绮荒芑駾KA不成立，則請消化內科，在會(huì )診前禁食禁水。若胃腸道沒(méi)問(wèn)題，可以用基礎+餐時(shí)的強化治療方案。如果有急性并發(fā)癥，就應該靜脈輸液里面加胰島素，普通胰島素就行。

　　3.有無(wú)泌尿系感染問(wèn)題？常常為DKA誘因明確后再治療。一開(kāi)始僅需建立通道。對于然后就是對于C肽的意義，C肽指標對評價(jià)，對于2型糖尿病的情況還是有參考意義的。綜合評價(jià)后決定，而不是針對C肽。

　　另外，對于糖尿病患者靜滴胰島素加用葡萄糖問(wèn)題，一般來(lái)說(shuō)都是需要的，當然如果當時(shí)血糖特別低另說(shuō)。短期可以葡萄糖加胰島素，但是熱量肯定不足；如果長(cháng)期必須用脂肪乳的。如果是甘精胰島素，其實(shí)固定時(shí)間即可。如果地特胰島素，晚上用更合適。