高血糖高滲狀態(tài)（HHS）又稱(chēng)高血糖高滲綜合征。HHS以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、嚴重失水和中樞神經(jīng)系統障礙為特點(diǎn)的臨床綜合征。

　　該綜合征以老年T2DM患者多見(jiàn)，偶見(jiàn)于兒童T2DM患者，無(wú)性別差異。雖然大多數患者有不同程度的神經(jīng)精神癥狀，但并不是所有患者都會(huì )發(fā)生昏迷，故以往所稱(chēng)“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”并不甚準確。HHS和糖尿病酮癥酸中毒以及糖尿病乳酸酸中毒并稱(chēng)糖尿病三大急性并發(fā)癥。

　　發(fā)病機制

　　HHS的發(fā)病機制可能主要涉及3個(gè)因素：①血鈉明顯增高：因口渴中樞不敏感，飲水欲望降低，失水相當嚴重，致血鈉明顯增高。②升糖激素和胰島素抵抗：在感染、外傷、腦血管意外和手術(shù)等應激狀態(tài)下，兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增加，進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，加重胰島素抵抗，致使血糖和血滲透壓顯著(zhù)升高。③失水與腦細胞脫水：嚴重高血糖致滲透性利尿，失水多于失鹽，低血容量又引起繼發(fā)性醛固酮增多癥，使尿鈉排出進(jìn)一步減少。

　　HHS的發(fā)生還有誘因的參與，常見(jiàn)誘因有：①各種應激：急性感染（如肺炎、胃腸炎和胰腺炎）、嚴重外傷、大手術(shù)、中暑、腦血管意外和心肌梗死等；②水攝入不足或失水；③糖負荷（如攝取大量糖）；④某些抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用的藥物，如二氮嗪、利尿劑等；⑤腎功能減退。

　　臨床表現

　　⑴與DKA不同，此癥老年人多見(jiàn)，因老年人常有潛在腎功能不全，但有半數起病時(shí)并未診斷為糖尿病。

　　⑵發(fā)病較慢，患者在起病前數天至數周可逐漸出現煩渴、多飲、多尿、乏力、納差、嘔吐等癥狀，早期常因癥狀不明顯而被忽視，出現嚴重的糖代謝紊亂癥狀就診。患者由于嚴重失水可表現口唇及口腔黏膜干燥、眼球凹陷、少尿、體重減輕、皮膚彈性差、脈細弱而快、血壓低、休克等。

　　⑶與DKA不同的是患者的胃腸道癥狀通常不明顯。

　　⑷患者常有不同程度的神經(jīng)、精神癥狀。半數患者意識模糊，有10%的患者發(fā)生昏迷。特征性癥狀和體征為局灶性抽搐、上肢拍擊樣震顫、偏盲和錐體束征陽(yáng)性等。

　　⑸橫紋肌溶解癥。有報道，在DKA或HHS患者中有50%可合并橫紋肌溶解癥。其主要臨床特征為血中肌酸激酶水平明顯升高。并有血、尿中肌紅蛋白水平升高。患者可有肌痛、全身乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、醬油色尿等臨床表現。

　　診斷

　　下列情況強烈提示HHS可能：①多飲、口渴和多尿等較前明顯加重；進(jìn)行性意識障礙伴明顯脫水；②在大量服糖、靜脈輸糖或應用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉和普萘洛爾后出現多尿和意識障礙；③在感染、心肌梗死、嚴重創(chuàng )傷和外科手術(shù)等應激下出現多尿；④水攝入不足、失水或應用利尿劑、脫水治療及透析治療者；⑤無(wú)其他原因解釋的中樞系統癥狀和體征；⑥尿糖強陽(yáng)性，尿比重增高；⑦血糖顯著(zhù)增加。

　　確診HHS的根據主要是：①血糖＞33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動(dòng)脈血PH≥7.30，血酮體和尿酮陰性或輕度升高；④尿糖呈強陽(yáng)性，而尿酮陰性或為弱陽(yáng)性。由于HHS可與DKA或乳酸酸中毒并存，當上述診斷標準中①、③和④缺乏或不完全符合時(shí)，不能否定HHS的診斷。

　　治療

　　本綜合征一旦確診，應積極搶救：①盡早補液；②補液后開(kāi)始持續胰島素補充；③補鉀；④去除誘因；⑤治療并發(fā)癥和加強監護。

　　補液補液是搶救HHS最為重要的措施。初期補液治療的目的在于擴容，而并非使滲透壓恢復正常。脫水量以實(shí)際體重的10%~20%估算，相應的補液量為6000~10000ml/L。補液的種類(lèi)根據患者個(gè)體情況確定。在治療初期，常使用生理鹽水，雖然生理鹽水為等滲液，但相對于患者血漿高滲狀態(tài)仍為低滲。應密切監測血清鈉和鉀的變化。此外，胃腸道補液也是很重要的補液途徑。已越來(lái)越受到重視。

　　尚未昏迷者，應鼓勵主動(dòng)飲水；發(fā)生昏迷者，應用鼻飼補充溫白開(kāi)水，每次量200~300ml，鼻飼補水量可達全日總補液量的1/3~2/5。如果患者無(wú)低血壓，血鈉高于155mmol/L以上，可輸半滲量鹽水（0.45%）,待血漿滲透壓降至330mOsm/L時(shí)再改輸生理鹽水。如果患者已發(fā)生休克，在補充生理鹽水的同時(shí)，還可以用膠體液擴容（如低分子右旋糖酐）。

　　補液速度在患者無(wú)基礎心臟疾病的前提下，應遵循先快后慢的原則。日輸入總量的1/3于前4h內補入，日總量的2/3于前12h補入。

　　胰島素使用HHS患者補充胰島素的基本原則是：①胰島素補充必須在補液和糾正循環(huán)衰竭有效后進(jìn)行；如果胰島素補充過(guò)早，可因大量液體進(jìn)入細胞誘發(fā)低血壓、循環(huán)衰竭甚至死亡；②與DKA不同，HHS患者應給予速效胰島素（每小時(shí)0.1U/kg）靜脈注射，直至血糖降至250~300mg/dl

　　（13.9~16.7mmol/L）,繼而用葡萄糖-胰島素-鉀鹽溶液維持；③控制血糖下降速度在每小時(shí)50~70mg/dl，如果慢于每小時(shí)70mg/dl，液體和胰島素的補充量應適當增加；④當患者能進(jìn)食后，胰島素的給藥途徑改為皮下，或是過(guò)渡到HHS前的治療方案。

　　補鉀只要患者沒(méi)有血鉀增高，尿量充足，在開(kāi)始治療時(shí)即應補鉀。

　　維持酸堿平衡患者酸中毒不重，常不需要補堿治療。

　　其他措施去除感染等誘因，在腎功能不良狀態(tài)下使用抗生素，注意避免使用加重腎功能損害的抗生素，并根據肌酐清除率調整抗生素劑量。加強護理并注意監測患者病情。