案例

　　病史：吳太太，65歲，絕經(jīng)后女性，糖尿病史9年，預混人胰島素治療3年，飲食控制不佳，因膝關(guān)節骨關(guān)節炎運動(dòng)較少，最近血糖控制越來(lái)越差。

　　查體：身高1.6m，體重75kg，BMI29.3kg/m2，BP128/85mmHg

　　目前治療方案：預混優(yōu)泌林70/30bid，早30U晚20U；二甲雙胍500mgtid

　　主訴目前問(wèn)題：午餐前出現意識模糊，監測血糖2.9mmol/L；過(guò)去幾周睡眠較差，常做噩夢(mèng)，易驚醒。

　　自我血糖監測示：空腹血糖6.4-7.8mmol/L，早餐后8.2mmol/L，午餐前2.9mmol/L，午餐后血糖11.8mmol/L，晚餐前8.0mmol/L，晚餐后9.1mmol/L

　　門(mén)診檢查示：HbA1c8.0%，TG2.1mmol/L，TC5.6mmol/L，HDL0.9mmol/L，LDL3.1mmol/L；眼底檢查：微血管反光增強、紊亂，可見(jiàn)個(gè)別微血管瘤，無(wú)出血滲出。

　　初步分析

　　患者空腹及早餐后血糖控制尚可，但午餐前有低血糖發(fā)生，午餐進(jìn)食較多后又出現午餐后高血糖；HbA1c未達標，血壓及血脂控制一般，且眼底已出現微血管病變，體重偏肥胖。

　　患者屬于臨床上常見(jiàn)的餐前低血糖而餐后高血糖的情況，低血糖的發(fā)生可能與人胰島素作用時(shí)間較長(cháng)有關(guān)；另外，由于患者睡眠不好，考慮到夜間低血糖的可能性，不適合增加晚餐前胰島素劑量。

　　目前患者面臨的主要問(wèn)題是，防止低血糖的發(fā)生，避免低血糖對患者造成的不可逆損傷；同時(shí)需要進(jìn)一步控制餐后血糖。

　　治療方案調整選擇

　　1、升級到預混胰島素類(lèi)似物50，優(yōu)泌樂(lè )50tid

　　優(yōu)泌樂(lè )50tid與優(yōu)泌林70/30bid的頭對頭比較研究顯示，優(yōu)泌樂(lè )50能更有效地控制血糖和HbA1c水平，減少餐后血糖波動(dòng)幅度，提高對總體血糖控制，且不增加低血糖風(fēng)險。

　　2、改為胰島素類(lèi)似物，優(yōu)泌樂(lè )25bid

　　該方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠保持每天只進(jìn)行2次注射；超短效類(lèi)似物作用時(shí)間短，能夠減少下一餐前低血糖發(fā)生；另外，使用方便，注射時(shí)間靈活。缺點(diǎn)是其控制HbA1c及午餐后血糖的水平與人胰島素相似。

　　3、升級到強化胰島素治療，基礎+餐時(shí)胰島素

　　該方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠模擬生理胰島素釋放，可全面控制空腹、餐后血糖及HbA1c水平。缺點(diǎn)是注射次數多（每天注射4次），依從性差，且體重增加相對更明顯。

　　方案確定

　　給予優(yōu)泌樂(lè )50tid，且保持每天總劑量（50U）不變，平均分3次注射，即早17U、午16U、晚17U；并繼續給予二甲雙胍500mgtid。

　　另外，加強飲食控制、定期復查眼底，并囑加強自我血糖監測，增加凌晨3點(diǎn)血糖監測，一周后復診。

　　一周血糖監測示：空腹血糖5.9-12.2mmol/L，午餐前6.9mmol/L，晚餐前6.4-7.0mmol/L，晚餐后7.5-9.5mmol/L，夜間3點(diǎn)3.2mmol/L（次日空腹血糖12.2mmol/L）。

　　第2次就診分析處理：患者仍有夜間噩夢(mèng)、出汗，監測到凌晨3點(diǎn)血糖偏低，次日早晨空腹血糖升高。給予晚餐前優(yōu)泌樂(lè )50減量至14U，囑繼續監測血糖，必要時(shí)睡前加餐，一個(gè)月后復查HbA1c水平。

　　第3次就診結果：患者血糖平穩，低血糖癥狀消失，夜間睡眠好轉，查HbA1c7.1%。

　　總結

　　該患者治療的關(guān)鍵在于減少血糖波動(dòng)，防止低血糖發(fā)生，同時(shí)加強總體血糖控制，降低HbA1c水平；另外，患者屬于肥胖體型，應盡量減少體重增加。

　　加強血糖監測把握患者血糖變化是臨床決策的基礎，考慮到預混胰島素50/50配比符合三餐胰島素分泌，能更好控制餐后血糖及HbA1c，因此給予胰島素類(lèi)似物以減少血糖波動(dòng)；繼續服用二甲雙胍治療可減少體重增加；另外，還可加用他汀類(lèi)調脂藥進(jìn)一步控制血脂水平。