對于遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）的女性糖尿病患者，使用糖化血紅蛋白（HbA1c）并不能真實(shí)有效地反映患者的血糖控制情況，即使患者的血紅蛋白（Hb）水平正常。近期，來(lái)自美國俄亥俄州立大學(xué)的Alghothani博士在A(yíng)ACEClinicalCaseReports雜志上介紹了一例Hb正常的HS患者，發(fā)現其HbA1c水平并不能真實(shí)地反映患者的血糖控制情況。

　　研究背景

　　糖尿病影響至少8%的美國人群，并且是腎功能不全、截肢和心血管疾病的主要原因。美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）建議使用HbA1c監測血糖，但HbA1c也有其局限性，在血紅蛋白病或紅細胞生成障礙的患者中可能引起誤導。

　　HS是常染色體顯性遺傳性溶血性貧血。HS患者的紅細胞膜存在缺陷，導致紅細胞滲透脆性增加，紅細胞容易破壞，壽命縮短。HS的嚴重性可能從輕微到危及生命。嚴重者出現明顯的貧血、黃疸和脾腫大，但輕度HS并沒(méi)有任何癥狀。盡管患者紅細胞加速破壞，但促紅細胞生成素使紅細胞代償性增加，使Hb能夠維持在正常水平。輕度HS，Hb水平正常者占20%-30%，且伴較高的糖尿病發(fā)病率。HS的發(fā)生率實(shí)際要高于先前報道，因為輕度HS往往未能診斷。

　　既往研究有報道，在HS的糖尿病患者中，患者的HbA1c水平與血糖控制之間存在差異，但在Hb和紅細胞計數正常的患者中并沒(méi)有報道此情況。

　　案例概況

　　22歲高加索女性患者，11歲時(shí)由于持續性高血糖至內分泌科就診，診斷為1型糖尿病。患者治療方案為甘精胰島素16IU每日2次以及餐前賴(lài)脯胰島素8IU。

　　患者初次檢查結果（2007年）顯示，無(wú)黃疸或肝脾腫大。HbA1c為5.1%，Hb、紅細胞壓積、細胞平均體積，平均紅細胞血紅蛋白濃度、紅細胞分布均正常，外周血涂片也正常。肌酐正常0.67mg/dL（正常：0.60-1.10mg/dL）。自訴高血糖，果糖胺升高358μmol/L（正常值：200-285μmol/L）。連續性血糖監測（CGM）顯示血糖波動(dòng)較大，尤其是夜間，平均血糖為195mg/dL±48μmol/L，對應的HbA1c為5.5%，果糖胺為370μmol/L。

　　初次檢查后1年，總膽紅素略有升高為1.7mg/dL（正常：<1.5mg/dL），直接膽紅素0.1mg/dL。患者開(kāi)始連續皮下胰島素治療2年。隨后，CGM顯示高血糖波動(dòng)顯著(zhù)，尤其是夜間，但患者平均血糖升高和HbA1c水平并不一致。

　　患者后來(lái)稱(chēng)母親患有HS，隨后對其也進(jìn)行了HS的相關(guān)檢查。結果顯示，網(wǎng)織紅細胞計數升高達5.4%（正常：0.5-1.5%），另外，紅細胞滲透脆性增加，滲透脆性試驗也支持HS。第5年，患者準備懷孕進(jìn)行實(shí)時(shí)CGM，顯示血糖值顯著(zhù)下降，HbA1c為4.0%。

　　結論

　　該案例展示了在Hb水平及其它紅細胞檢測指標正常情況下，HbA1c水平明顯不能夠反映患者的真實(shí)血糖水平。因此，對于輕度HS但發(fā)作頻率相對較高的患者，當HbA1c和其它血糖參數明顯不一致時(shí)，即使在沒(méi)有貧血的情況下，也應考慮及早對患者進(jìn)行其它血糖指標檢測。

　　對臨床工作的啟示

　　根據基線(xiàn)血液學(xué)檢測數據而不是臨床表現，HbA1c診斷和監測糖尿病可能?chē)乐氐凸懒搜秦摵伞２⑶遥t細胞壽命縮短減少了循環(huán)中血紅蛋白與葡萄糖的接觸，也會(huì )導致檢測結果偏低。

　　這充分說(shuō)明了其它檢測指標的重要性，實(shí)驗室檢測應包括血常規、外周血涂片、Hb電泳、網(wǎng)織紅細胞計數、促甲狀腺激素以及肝腎功能；仔細評估Hb變異和已知能影響紅細胞生成的疾病，如甲狀腺、腎臟或肝臟疾病；患者或家族的紅細胞相關(guān)病史和近期輸血情況，以及影響紅細胞生成的藥物；重點(diǎn)檢查疾病的相關(guān)體格特征，如肝脾腫大。

　　若選用正確的檢測方法后，HbA1c水平與臨床表現仍不一致，需使用其它方法檢測。果糖胺，血清蛋白（主要是白蛋白）的糖基化產(chǎn)物，能更準確地反映HS患者的血糖情況。由于白蛋白的半衰期較短，果糖胺能夠反映2周左右的平均血糖水平，但也存在一定的局限性，如在低蛋白血癥和高膽紅素血癥（>29mg/dL）時(shí)，檢測值偏低，但后者僅在明顯溶血時(shí)，患者多半有其它臨床表現。

　　其它標記物如糖化白蛋白，因不受低分子量物質(zhì)如膽紅素的影響，可以更好地顯示晚期腎病患者或肝功能衰竭患者的血糖水平。1,5-脫水葡萄糖醇是短期血糖控制程度的一個(gè)較好指標，也是反映餐后血糖水平的標志。但需要更多研究證實(shí)這些指標的有效性，以便能更好地應用于臨床。