為什么說(shuō)"三合一"治療方案是最合理的方法?

 

 

　　毋庸置疑，和大多數惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的首選療法應該是手術(shù)治療。但長(cháng)期以來(lái)，由于術(shù)后有較高的復發(fā)率(中位數35%)，故就分化性甲狀腺癌的甲狀腺切除范圍一直是外科爭論的焦點(diǎn)。由于觀(guān)點(diǎn)各異,實(shí)際操作差異很大。總體治療方案有甲狀腺次全切除和甲狀腺全切兩種，但次全切除至少有4種方案:

 

　　一、單側腺葉部分切除;

 

　　因此，針對復雜病變難以確定最佳方案，具體實(shí)施也難度很大，一招不慎將對臨床治療有很大影響。

 

　　隨著(zhù)現代醫學(xué)的發(fā)展，對甲狀腺癌的相關(guān)研究也在不斷深化，人們對本病的認識同樣得到了極大的提高。1988年WHO提出了甲狀腺微灶癌(thyroidmicro-carcinoma，TMC)的定義：凡癌灶最大直徑≤1cm的甲狀腺癌，不論有無(wú)區域淋巴結或遠處淋巴結轉移稱(chēng)為T(mén)MC。TMC以分化好的乳頭狀癌多見(jiàn)。文獻報道，尸檢甲狀腺標本中乳頭狀甲狀腺微灶癌的發(fā)生率為5.6%，占同期甲狀腺手術(shù)的4.2%，占分化性甲狀腺癌的47.9%，臨床上甲狀腺不能觸及腫塊的人群中發(fā)生率為3.0%。由于TMC具有直徑較小、極少有自覺(jué)癥狀、臨床進(jìn)展較緩慢等特點(diǎn)，故難以被早期發(fā)現，術(shù)前診斷也較為困難。更有細胞級水平的轉移病灶是裸眼所不可及的(研究報告，鏡下發(fā)現分化性甲狀腺癌的對側腺體轉移可達38%~87%)，故術(shù)中也難以診斷。據此推測，TMC很可能是本病傳統手術(shù)后復發(fā)率高的主要原因。

 

 

　　既然對TMC的早期診斷和術(shù)中裸眼所見(jiàn)甲狀腺是否有TMC存在難以確定，臨床研究便將重心移到了新的治療方法的探索中。現已證實(shí)，在甲狀腺癌外科治療后給予131I治療，可以有效清除殘留甲狀腺組織和細胞級水平的TMC，防止腫瘤復發(fā)。文獻報道，甲狀腺癌手術(shù)切除后，復發(fā)率為35%，如術(shù)后配合核素治療，再加以較大劑量甲狀腺激素替代治療，其復發(fā)率可降至1%~2.5%。另有報道，甲癌單純手術(shù)，復發(fā)率高達32.0%;手術(shù)+口服甲狀腺激素，復發(fā)率為11%;手術(shù)+131I治療+口服甲狀腺激素，復發(fā)率僅為2.7%。國外資料報道，手術(shù)后加用131I治療者，較單純手術(shù)患者的死亡率降低3.8~5.2倍，復發(fā)率降低4倍。我們將此方法稱(chēng)之謂甲狀腺癌"三合一"治療方案。目前，國內外許多學(xué)者對分化性甲狀腺癌的治療和追蹤隨訪(fǎng)制定了較為完善的方案，臨床實(shí)施甲狀腺癌"三合一"治療方案的詳細流程見(jiàn)上圖：

 

　　甲狀腺癌"三合一"治療方案雖已被越來(lái)越多的業(yè)內人士認可，但不同學(xué)者對不同病變的切除范圍仍有不同意見(jiàn)。多數醫師主張近于全腺切除，盡可能切除更多的甲狀腺，但必須以保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)為準則。事實(shí)上，甲狀腺全切除的并發(fā)癥較高，且極不必要，因手術(shù)后用大劑量放射性碘能有效地去除頸部殘留的功能性甲狀腺組織。主張近全腺切除的另一個(gè)考慮是：因殘留甲狀腺數量較少，用131I去除術(shù)后殘留甲狀腺更為有效，且131I所需劑量也小。此外，近全腺切除引起甲低和TSH增高，能更敏感的測定早期功能性轉移灶。

 

　　傳統的方法認識到甲狀腺激素治療的意義

 

　　一、維持甲狀腺的正常功能;

 

　　二、抑制垂體的促甲狀腺激素的分泌，因為促甲狀腺激素可能引起腫瘤復發(fā)，用甲狀腺激素可以防止或減少復發(fā)。故無(wú)論是甲狀腺全部切除，還是部分切除，均應用甲狀腺激素替代治療;可能是由于不了解131I去除殘留甲狀腺組織的意義，而很少在術(shù)后采用131I治療。由于甲狀腺激素并不能完全抑制可能存在的TMC和鏡下可及的轉移灶的生長(cháng)，故長(cháng)期以來(lái)，傳統手術(shù)后的復發(fā)率較高。

 

　　目前已認識到，手術(shù)的原則是盡可能清除癌組織和清除可能已發(fā)生轉移的頸部淋巴結。為了不損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，手術(shù)難以完全將甲狀腺切除干凈(顯微鏡下發(fā)現殘留甲狀腺內有癌細胞存在)，因此，在手術(shù)切除甲狀腺后，要及時(shí)利用131I去除殘留的甲狀腺組織，然后給予甲狀腺激素替代治療，以降低復發(fā)率。

 

　　次全切除至少有4種方案:1、單側腺葉部分切除;2、一側腺葉及峽部切除;3、一側腺葉、峽部+對側腺葉部分切除;4、一側腺葉、峽部+對側腺葉次全切除。無(wú)論那一種,留下的甲狀腺組織內是否有轉移的癌細胞,肉眼不可能看見(jiàn)!

 

　　目前臨床上對甲癌的手術(shù)治療大多采用③④方案。留下的甲狀腺組織產(chǎn)生的甲狀腺激素根本就不可能滿(mǎn)足機體代謝的需要!從生理角度上來(lái)講，已經(jīng)毫無(wú)意義!卻留下了可能復發(fā)的隱患!所以，徹底清除甲狀腺是最好的治療方法!

 

（實(shí)習編輯：梁煒豪）