有不少病友詢(xún)問(wèn)一些肺癌的問(wèn)題，我集中給總結一下，我的這些總結也是來(lái)源于一些病友臨床經(jīng)驗和一些醫生的解答，希望能為更多病友解決一些問(wèn)題，我會(huì )用一些白話(huà)來(lái)分享，一些醫學(xué)術(shù)語(yǔ)此估計不百度是不會(huì )明白的，總結不是治療依據僅供參考，一切以醫生的治療為主，此文章有不足方面希望有這方面經(jīng)驗的醫生或者患者來(lái)補充，畢竟不是學(xué)術(shù)論文會(huì )有瑕疵敬請見(jiàn)諒！只想能幫助一些初步接觸肺癌的病友，也許會(huì )少走一些彎路。這次主要介紹一下怎么確診與分期還有比較熱門(mén)的靶向治療及其副作用。
1、靶向治療和化療相比有哪些不同？
靶向治療針對傳統的化療來(lái)講是作用在新的位點(diǎn)的藥物治療，其實(shí)化療跟靶向治療都是藥物治療，化療是作用在細胞內的各個(gè)位點(diǎn)上，比如每個(gè)細胞都有的有絲分裂不同的時(shí)相等。但是現在化療這條道上，原有的細胞毒藥物的路走到瓶頸了，再往上很困難很多新藥沒(méi)有出來(lái)。
其實(shí)腫瘤增長(cháng)不僅有細胞內的有絲分裂過(guò)程還有其他過(guò)程，比如說(shuō)細胞周?chē)难苌伞⒓毎車(chē)沫h(huán)境改變對腫瘤的影響。惡性腫瘤需要啟動(dòng)、信號傳導等引起無(wú)限增殖過(guò)程，如果阻斷這個(gè)信號傳導，即可阻止細胞增殖，針對這些靶點(diǎn)研制的藥物就是現在比較熱的靶向藥物，靶向治療是指以標準化的生物標記物來(lái)識別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長(cháng)的基因或基因譜，以此確定針對特異性靶點(diǎn)的治療方法。
某些腫瘤是由于單一致癌基因的異常激活而形成并依賴(lài)于該異常基因的激活，這種現象稱(chēng)為致癌基因依賴(lài)。識別可用藥的致癌驅動(dòng)因子創(chuàng )造了可使用高效治療性干預的可能性，已經(jīng)有識別致癌驅動(dòng)因子包括KRAS,EGFR,EML4-ALK等。確定致病基因的非小細胞肺癌服用個(gè)體化治療靶向藥物有針對性療效，普遍適用的靶向藥物包括，吉非替尼、厄洛替尼針對EGFR，克唑替尼?針對EML4-ALK等。后面會(huì )附圖說(shuō)明。
2、為什么要進(jìn)行基因檢測？
靶向藥物并不是對所有人都有效，臨床結果顯示，不經(jīng)篩選的使用靶向藥物，平均有效率僅為30%-40%。就像一把鑰匙開(kāi)一把鎖，所有的靶向藥物都有特定的適用患者，只有攜帶了特定基因變異的患者才有更好的治療效果，如果錯用靶向藥物，可能療效不顯著(zhù)，甚至會(huì )延誤治療、加速病程惡化。
3、基因檢測首先要檢測哪些基因？
只要有相應的靶向藥物的基因都需要檢測。
比如現在有針對EGFR基因突變的靶向藥，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等，因此，EGFR基因一定做檢測。此外，目前還有一種靶向藥物—克唑替尼，它對于存在A(yíng)LK融合基因突變、ROS1基因突變以及較少出現的NKRP1融合基因突變的病人，均有很好的效果。
因此，對于家庭條件較好的患者，建議這三個(gè)融合基因都需要做檢測。將來(lái)會(huì )有更多的突變基因被發(fā)現，更多的靶向藥應用到臨床。總而言之，只要有相應的靶向藥物存在，所有的基因都應該常規做檢測。
4、肺癌靶向治療為什么會(huì )耐藥？
肺癌靶向治療，耐藥的發(fā)生率基本上是100%。因為目前肺癌靶向治療作用原理，就是抑制腫瘤的信號傳導，造成腫瘤生長(cháng)停滯、細胞萎縮或者壞死。然而，一種靶向藥物是針對癌細胞的某一個(gè)蛋白、某一個(gè)分子起作用，所以只能抑制腫瘤生長(cháng)的一條通路而已。當一條通路受到抑制時(shí)，腫瘤細胞會(huì )自尋新的“生路”，選擇其他通路合成自身生長(cháng)所需要的物質(zhì)，久而久之，分子靶向藥物就失去了作用，從而產(chǎn)生耐藥性。
實(shí)際上，靶向藥治療腫瘤的過(guò)程，也是腫瘤細胞逃避打擊的過(guò)程。從某種意義上講，經(jīng)過(guò)多重治療之后，篩選下來(lái)的腫瘤細胞，可能是非常頑固、十分耐藥的。因此，就目前的靶向藥物而言，耐藥幾乎一定會(huì )發(fā)生，只是時(shí)間長(cháng)短不一樣。有的原發(fā)性耐藥，服藥一個(gè)月后疾病就進(jìn)展了；有的可能持續十年才會(huì )出現疾病進(jìn)展。
另外，有些患者出現耐藥的表現為腫瘤局部進(jìn)展，這時(shí)做局部的處理即可；如果患者出現了有癥狀的、大面積的、快速的疾病進(jìn)展，此時(shí)我們就需要調整治療方案，不建議再繼續這種靶向治療。
5、不進(jìn)行基因檢測能使用靶向藥嗎？
由于肺是人體中體積較大的器官，因此，并不是所有的肺癌患者都能通過(guò)肺穿刺獲得活體標本。如果瘤體處于肺部的遠端且比較小，即便做肺穿刺也不一定能獲取病灶標本。另外，肺癌是一種與吸煙關(guān)系密切的腫瘤，有些老年病人或者長(cháng)期吸煙的患者肺功能出現嚴重障礙，因此不適合進(jìn)行肺穿刺，這類(lèi)患者做纖維支氣管鏡也不能獲取活體標本。即便有可能獲取一個(gè)小標本來(lái)明確病理診斷，也沒(méi)有多余的標本進(jìn)行基因檢測。因此，這些患者都是不能做基因檢測的人群。
隨著(zhù)技術(shù)的提高，臨床上這種人群正在逐漸縮小，但并不能完全排除。雖然他們最后不能獲取準確的基因檢測結果，但這并不意味著(zhù)他們不能進(jìn)行靶向治療，臨床上還是可以根據他們是否屬于優(yōu)勢人群，來(lái)考慮是否可以進(jìn)行靶向治療。所謂“優(yōu)勢人群”主要是指不吸煙的肺腺癌患者，這些患者EGFR基因突變陽(yáng)性率為50%—60%，基因突變陽(yáng)性患者使用EGFR-TKI治療，如特羅凱、易瑞沙、埃克替尼等藥物，有效率可以達到70%，所以，“優(yōu)勢人群”的總體有效率可能達到42%。另外，如果這些病人不能耐受化療，他們也可以先選用靶向治療，這樣有效率比較高。
6、靶向治療也有很大的副作用嗎？
靶向治療的副作用總體要比化療小得多，其總體發(fā)生率明顯低于化療，而且大多數副作用都是輕中度，重度副作用發(fā)生率小于10%。靶向治療的副作用主要表現為皮疹與腹瀉，部分患者可出現肝功能異常，腎功能損害發(fā)生率非常小。另外，極少患者會(huì )出現間質(zhì)性肺炎。而且目前資料顯示，任何藥物都能夠引起間質(zhì)性肺炎，靶向治療后間質(zhì)性肺炎發(fā)生率并沒(méi)有高于化療。
總體來(lái)說(shuō)，靶向治療的副作用都是病人能夠耐受的，而且病人對這些副反應的處理只需在家進(jìn)行藥物治療。而化療的一些副反應如惡心、嘔吐、粒細胞下降、粒細胞下降后的發(fā)燒等，還需要入院進(jìn)行檢查。所以，相較于化療，靶向治療的毒性比較小。
7、耐藥后如何換藥？
如果患者確實(shí)出現耐藥，最好的方法就是再做一次病理活檢，進(jìn)行相應的基因檢測。現在較多采用第二代DNA測序技術(shù)，能夠大概了解患者發(fā)生耐藥的原因。比如EGFR突變患者服用靶向藥后出現耐藥，50%~60%是因為再次發(fā)生基因突變，這種突變?yōu)門(mén)790M突變，此時(shí)患者用第三代靶向藥物效果是非常好的。還有10%的患者發(fā)生耐藥是因為C-MET基因擴增，這時(shí)建議繼續使用原來(lái)的靶向藥物，再加上MET抑制劑。此外，還有一些患者會(huì )出現病理轉化，比如由原來(lái)的非小細胞肺癌轉化成小細胞肺癌，這時(shí)就需要按小細胞肺癌的方案進(jìn)行治療。
主要常見(jiàn)副作用
1、皮疹
主要集中在臉部，尤其在鼻翼一帶，及至下巴；頭后部毛發(fā)下；之后長(cháng)在胸、腹部和大腿前面。色紅艷，帶白色膿頭，隆起，幾天后萎謝平伏，留暗色痕若干日子。不痛，不癢(有時(shí)受熱會(huì )微癢)，因此容易耐受，最好不理會(huì )，不抓；抓破了或擦破了膿頭，可涂百多邦；洗臉時(shí)動(dòng)作需輕柔，否則擦破皮疹會(huì )滿(mǎn)臉是血；最近聽(tīng)聞香港二天堂出品的“拔毒生肌膏”對這類(lèi)皮疹有奇效，可試，但不可近嘴、眼。切勿按中醫濕熱毒處理而內服中藥，會(huì )因小失大。首次使用易瑞沙皮疹量最多，之后隨著(zhù)用藥時(shí)間增加，皮疹量會(huì )逐漸減少。治療腫瘤的效果與皮疹量的多少無(wú)關(guān)。
2、鼻腔出血
鼻腔里的毛細血管會(huì )自行破裂，血液滲出，血液會(huì )凝結于鼻孔里成黑紅色干血塊，堵塞鼻腔影響呼吸；如果鼻咽處有
痰，吸吐出的痰里會(huì )見(jiàn)鐵紅色或鮮紅色血絲或血塊；從肺腔里咳出的痰，因會(huì )經(jīng)過(guò)咽喉部，也會(huì )帶出血絲甚至血塊。有人為此驚惶，以為病情進(jìn)展，以為出血是腫瘤破裂或是肺泡破裂。其實(shí)只要不是一口一口地咯血，這種痰里帶血的現象是易瑞沙的正常表現之一，可不理會(huì )。如果鼻腔每天出血較多，鼻孔干血阻塞嚴重，可在睡覺(jué)時(shí)往鼻孔里涂眼藥膏，目的是保濕，使鼻腔里的毛細血管破裂數量減少。不過(guò)只要每天摳鼻子時(shí)小心，動(dòng)作輕柔，就不必涂眼藥膏于鼻孔里。
3、腹瀉
最多的腹瀉發(fā)生在早餐一小時(shí)多之后，瀉前下腹扭痛，急迫，如廁時(shí)迅速排出漿糊樣便，浮于水面，一沖即散；此便有不盡之感，排了還想排，似延綿不絕；如廁后腹部不適即消失。發(fā)生這種腹痛腹瀉多為早餐吃得太飽或喝水太多的緣故，胃內負荷增加，壓力通過(guò)腸傳導到直腸，直腸蠕動(dòng)，把未來(lái)得及被吸收水份的內容物提前排出。最好的對付辦法是不要吃得太飽，水不要一次喝得太多；尤其不要吃涼物(如水果)，喝涼水，攝入的東西必須等于或高于體溫；其次是吃早飯前吃4片
中成藥“腹可安片”，或者服用思密達也是不錯的藥，思密達不進(jìn)入血液給胃鍍一保護膜。
4、影響血象
靶向藥吃上一個(gè)月血小板就會(huì )升高，血小板無(wú)限地升高不是好事，于
抗癌和維持良好的血液循環(huán)都極不利，常有數年吃靶向藥而發(fā)生血栓、腦梗阻、腦白質(zhì)或心臟問(wèn)題的；因此血小板一但超過(guò)250，就得每天服一片100毫克的“拜阿司匹林”，直到血小板降到250以下才停拜阿司匹林；拜阿司匹林雖是腸溶，但仍需要在餐后服用，不要空腹服用，以防長(cháng)期服用導致?lián)p傷腸壁。
5、谷草轉氨酶升高
靶向藥物可使谷草轉氨酶輕度升高，表明它可輕度損害肝細胞膜。如果谷草轉氨酶在正常值上限2倍以下，并不會(huì )再升的話(huà)，可以不理；如果擔心繼續上升，可服天津出的水林佳，即水飛薊賓膠囊；該藥要在餐中吃，可在早、晚餐的中途各服吃2粒。
6、睡眠不穩
會(huì )有半夜易醒的現象，像中醫說(shuō)的上火，這對身體無(wú)什么影響，如果想睡得好一些，可在睡前喝一杯(150毫升)的淡鹽水。
7、手足
甲溝炎：臨時(shí)簡(jiǎn)單的辦法是拆開(kāi)頭孢膠囊，用藥粉敷于患處；要根治的話(huà)，必須自行動(dòng)外科手術(shù)剪除嵌進(jìn)趾頭肉里的趾甲。
8、短時(shí)心率加快
中午時(shí)心率明顯加快，感覺(jué)輕微不適，無(wú)需處理，下午時(shí)會(huì )自動(dòng)回復正常；也可在每天早餐中途預防性服用輔酶Q10軟膠囊1粒（或者兩粒）(100毫克)。
9、血脂血壓
血壓輕度升高，150以上/90以上；持續數天如不自行下降，則可每天早晨服絡(luò )活喜1片。
10、腸胃不適
這是最常見(jiàn)的副作用，惡心、嘔吐，可以把姜切從很細的姜絲，加一點(diǎn)鹽一起泡水喝，再服用嗎丁啉，
胃復安等，尤其是服用克唑替尼的患者，嘔吐嚴重必要就停兩天藥，再有就是一天一粒一天兩粒逐漸適應在加回原劑量，最好還是可以克服一下畢竟減劑量會(huì )影響藥效的。
11、粘痰和嗆咳
早晨或喝水后不久，偶有極少量粘痰粘附喉嚨，難以清除；偶然會(huì )喉嚨突然覺(jué)癢而發(fā)生嗆咳；應對辦法是含服“復方甘草片”，緩慢咽下口腔里漸溶出的藥汁。
12、胸悶
多次在躺下睡覺(jué)時(shí)出現胸悶，心臟似有壓迫感，需大口呼吸和深長(cháng)呼吸，有缺氧感；估計其時(shí)心肌缺血，心臟功能下降；加服大劑量輔酶Q10軟膠囊數天后改善，胸悶癥狀消失。
13、便秘
主食不要過(guò)精，適當攝入粗糧，豆類(lèi)，新鮮蔬菜水果等。每天六到八杯水（2000毫升以上），藥物方面“
乳果糖”
上面總結的是一般常見(jiàn)的副作用還有一些少數的副作用皮膚色素沉淀，下肢水腫等，上述副作用僅供參考，最終以醫生醫囑為準，是藥三分毒這個(gè)道理大家應該都明白！
ps（藥物根據個(gè)人情況在醫生指導下使用）
服用靶向藥幾點(diǎn)注意
1、一般EGFR靶點(diǎn)先服用一代靶向藥，易瑞沙，特羅凱，凱美納（國產(chǎn)），這里說(shuō)明易瑞沙副作用比較小服用的人也比較多，特羅凱有吸煙史和腦轉的服用比較好，凱美納和易瑞沙差不多副作用略大。
2、一代靶向藥耐藥后如何選擇的問(wèn)題，這要看耐藥時(shí)間個(gè)患者具體情況具體分析，有幾種方式，直接跳到三代服用9291，這樣選擇比較多，再有就是一代靶向藥聯(lián)合4002，還有服用二代靶向藥2992的，為什么不一代一代的服用有的跳過(guò)二代呢，2992對一代突變T790不是特別敏感所以有的患者只能跳過(guò)。
3、還有就是C-MET擴增的184和280，這兩個(gè)耐藥后可以互換。
4、三代靶向藥耐藥后怎么輪換這是一個(gè)幾句話(huà)說(shuō)不清楚的問(wèn)題，是怎么聯(lián)藥使用，聯(lián)什么藥使用這個(gè)沒(méi)有明確的方案，只能因人而異。
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