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腫瘤患者的腹瀉

2018-01-30 來(lái)源:腫瘤代謝營(yíng)養治療  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在便秘時(shí),由于糞便堵塞于直腸腔內,刺激直腸黏膜,可有排便次數增加,且伴有里急后重感,不能稱(chēng)之為腹瀉。

 正常人一般每天排便1次,個(gè)別人每2~3天,排便1次,或每天2~3次。正常糞便成形,日量150~200g,水分占150ml左右。在便秘時(shí),由于糞便堵塞于直腸腔內,刺激直腸黏膜,可有排便次數增加,且伴有里急后重感,不能稱(chēng)之為腹瀉。腹瀉是腫瘤患者一種常見(jiàn)癥狀,可由抗腫瘤治療引起,也可以是其它一種或多種病因引起。腹瀉多指排便次數多于平時(shí),每天排便3次以上,糞便量和性狀發(fā)生變化,糞便量增多,不成形,便溏稀,含水量增加,或在一定的時(shí)間有頻繁水樣便,每天排糞便總量超過(guò)300g,有時(shí)便中脂肪增多,帶有不消化食物,或含有黏液、膿血。根據病程,腹瀉有急、慢性之分。病程2周以?xún)葹榧毙愿篂a;病程在2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉;病程在2個(gè)月以上為慢性腹瀉。

 
每曰消化道進(jìn)水是從兩個(gè)途徑,一是攝入,每日飲水約1500ml,食物中含水約1000ml;二是從消化器官分泌到腸道的消化液,如唾液1000ml,胃液2000ml,膽汁1000ml,胰液2000ml,小腸液1000ml,大腸液600ml,共計約7600ml。如加上外攝入,共計約9000ml。但是,這些水分又被腸道重吸收,空腸每日吸收水約4500ml,回腸每日吸收水約3500ml,結腸吸收水約900ml,共計約8900ml。因此,每日自糞便中排出的水約有100ml。如果水在小腸內不能被充分吸收,或小腸液分泌過(guò)多,則有大量的水進(jìn)入結腸。結腸每日吸收水最大量為2500ml。若超過(guò)結腸吸收能力或結腸分泌增加,糞便中水分增加,即發(fā)生腹瀉。

臨床診斷思路
 
一般情況應考慮腹瀉的癥狀和引起腹瀉的病因;病史、起病情況與病程;伴隨癥狀和體征;詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史、服藥史。注意下列變化:體溫、血壓、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、皮膚脫水情況、體重變化、腹部壓痛、包塊、腸鳴音、腹水等。
 
伊立替康(Irinotecan,CPT-11)是目前應用最為普遍的細胞毒藥物之一。遲發(fā)性腹瀉是CPT-11最常見(jiàn)的毒副反應。其中,遲發(fā)性腹瀉指在用藥超過(guò)24小時(shí)后發(fā)生的腹瀉,是CPT-11的劑量限制性毒性反應,會(huì )有非常嚴重甚后果。臨床上主要表現為:1)每天大便的次數超過(guò)化療前的正常大便次數;2)出現軟便,稀便,或水樣大便;3)頻繁的腹痛和/或腹部脹氣;4)胃部疼痛;5)感覺(jué)乏力,虛弱。約有20%的患者在接受以CPT-11為基礎的聯(lián)合化療方案時(shí)會(huì )出現嚴重的腹瀉。發(fā)生首次稀便的中位時(shí)間是第5天。患者應當明確,一旦出現第一次稀便,患者應當及時(shí)與主治醫師聯(lián)系,在醫生指導下進(jìn)行相應治療。尤其是對于既往接受過(guò)腹部/盆腔放療的患者基礎白細胞升高及行為狀態(tài)評分>2的患者,其腹瀉的危險性顯著(zhù)增加,如治療不當,腹瀉可能危及生命,尤其對于合并中性粒細胞減少癥的患者更是如此。
 
其次,對于已發(fā)生腹瀉的患者,在日常生活中,進(jìn)行以下嘗試:1、忌過(guò)冷過(guò)熱食物、含酒精、咖啡因、含乳糖、含氣泡的飲料;2、忌生肉、生魚(yú)、油炸、辛辣、過(guò)甜的食品,以及生的水果,全麥食品;3、忌大豆,卷心菜類(lèi)的蔬菜,以及含纖維素的添加食品;4、堅持喝6-8杯液體,如水,稀飯,淡茶或者清湯等,少吃多餐,多食含鉀豐富的食物,如土豆、橘子、桃、杏等食物含鉀量比較高;5、選擇瘦肉清湯,米飯,蘋(píng)果醬,或者白面包等易消化食物;6、注意維持水電解質(zhì)平衡;7、口服活菌制劑,調節腸道菌群失調;8、每天喝2-3杯酸奶;9、必要時(shí)需口服止瀉藥物(需咨詢(xún)主管醫生);10、建議使用胃腸粘膜保護劑,必要時(shí)使用生長(cháng)抑素。
 
對于氟尿嘧啶類(lèi)藥物引起的腹瀉發(fā)生率不會(huì )有CPT-11那么的頻繁和嚴重,臨床上易于控制,處理方法也類(lèi)似。至于放射性腸炎的腹瀉嚴重程度不那么激烈,卻不易消除,需要應用糖皮質(zhì)激素、維生素和抗菌素治療,還需要口服益生菌和益生元,谷氨酰胺。
 
非接受抗腫瘤治療期間發(fā)生腹瀉,且病程短、起病急,應考慮急性感染性腹瀉或急性食物中毒。起病慢、病程長(cháng)、消瘦或營(yíng)養不良而腹瀉次數相對較少者,多見(jiàn)于慢性炎癥性腸病、腸道慢性感染(如腸結核、血吸蟲(chóng)病)、吸收不良或腫瘤。若腹瀉已持續2年以上,則結腸癌的可能性小。夜間無(wú)腹瀉可考慮功能性腹瀉。
 
高熱常見(jiàn)于感染性腹瀉、小腸惡性淋巴瘤;伴低熱者見(jiàn)于克羅恩病或非特異性潰瘍性結腸炎、腸結核、真菌性腸炎。有里急后重、便意頻繁、糞便有黏液和膿血、腹部壓痛,或下腹或左下腹壓痛,病變考慮在直腸或乙狀結腸,考慮細菌性痢疾。
 
腹瀉與進(jìn)某種食物有關(guān)者,多與食物過(guò)敏有關(guān)。進(jìn)食牛奶后腹瀉見(jiàn)于乳糖不耐受癥,服藥后腹瀉見(jiàn)于某藥物不良反應。集體發(fā)生的腹瀉多為食物中毒、化學(xué)藥物中毒、毒蕈中毒。某些疾病常伴有腹瀉,如甲狀腺功能亢進(jìn)、盆腔放射性治療后放射性腸炎、糖尿病性腸炎、尿毒癥性腸炎、神經(jīng)官能癥伴腸易激綜合征。直腸附近疾病刺激引起的腹瀉屬于假性腹瀉,如宮外孕、盆腔炎、直腸周?chē)撃[等。
 
經(jīng)過(guò)一般檢查,除常見(jiàn)疾病外,要想到胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、肝源性、膽源性、胰源性及胃源性疾病等少見(jiàn)病。胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生腹瀉,應想到有傾倒綜合征的可能。小腸或結腸大部切除術(shù)后可能發(fā)生腹瀉。年輕慢性腹瀉患者,多見(jiàn)于炎癥性病變。而老年患者則考慮為結腸癌、缺血性結腸炎等。腹瀉和便秘交替常見(jiàn)于腸結核、腸易激惹綜合征、結腸不完全梗阻等。飯后立即發(fā)生腹瀉者,見(jiàn)于腸道激惹綜合征、腸結核。

糞便性狀
 
水樣大便見(jiàn)于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米湯樣大便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。膿臭血水樣大便見(jiàn)于急性壞死性小腸炎。膿血便見(jiàn)于痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎、結腸癌、血吸蟲(chóng)病。黏液而無(wú)病理成分便見(jiàn)于腸道激惹綜合征、神經(jīng)官能性腹瀉。白陶土樣便并有泡沫見(jiàn)于脂肪瀉、慢性胰腺炎、阻塞性黃疸患者。海水樣或蛋花樣便見(jiàn)于假膜性腸炎。糞便呈暗紅色或果醬樣考慮阿米巴感染或炎癥性腸病。血便考慮肛裂、痔瘡出血、結腸、直腸癌。糞便的特殊臭味見(jiàn)于脂肪瀉、煙酸缺乏癥、乳糖酶缺乏癥。伴有貧血可見(jiàn)于結腸癌、結腸淋巴瘤、腸結核、克羅恩病。伴有腹脹可見(jiàn)于癌性部分腸梗阻、腸結核、克羅恩病。周?chē)准毎龆嗉爸行粤<毎龆嗵崾靖腥荆怀R幇l(fā)現白細胞增多或見(jiàn)吞噬細胞提示腸道炎癥;糞便細菌培養及寄生蟲(chóng)卵和真菌檢查,有助于病原診斷。
 
疑有結腸病變者應做鋇劑灌腸或纖維結腸鏡檢查,疑為直腸病變者應做直腸鏡檢查。疑有小腸吸收不良者應做糞便脂肪滴蘇丹Ⅲ染色、24小時(shí)糞便脂肪定量、脂肪平衡實(shí)驗。疑有胰腺病變者應做血胰淀粉酶、脂肪酶測定、CA19-9、BT-PTBA試驗及血糖測定、腹部B超檢查,必要時(shí)做腹部CT、MRI或經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查。疑有萎縮性胃炎者應行胃鏡檢查,疑有卓一艾綜合征者還要做血清胃泌素測定并進(jìn)行五肽胃泌素胃液分析。
 
有肝膽疾病的患者應查肝功能,做肝膽B超、腹部CT或MRI檢查。考慮菌群失調者在做大便檢查時(shí)應注意細菌球桿比例,在做大便細菌培養時(shí)做厭氧菌培養。如果考慮病毒性腹瀉,應做血清學(xué)檢查和糞便病毒分離。
 
通過(guò)以上病史、體征和輔助檢查,可初步診斷出是否為腹瀉、是急性或慢性、是感染性或非感染性、是何種疾病性腹瀉。
 
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