今年8月，科技部啟動(dòng)“《中國癌癥地圖集》編制”項目，預計2017年將繪制出新版中國癌癥地圖。這將是一張遲到的癌癥地圖—上一版中國癌癥地圖還停留在1978年，已經(jīng)超過(guò)35年沒(méi)有更新了。
顯然35年前的癌癥地圖早已落后于我們當前的需要，盡管此后我國的腫瘤登記工作并沒(méi)有中止，但此類(lèi)工作我國始終面臨著(zhù)數量不足、完整性較差的尷尬。與此形成鮮明對比的是，美歐等發(fā)達國家和地區的癌癥地圖均保持每年更新。
缺失35年，這背后究竟有哪些原因？怎樣才能繪制一份精確的中國癌癥地圖？面臨哪些挑戰？《中國科學(xué)報》記者就此采訪(fǎng)了中國肺癌規范化治療專(zhuān)家組組長(cháng)、中國肺癌治療臨床路徑專(zhuān)家組組長(cháng)支修益，上海
中醫藥大學(xué)教授何裕民，復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院大外科副主任師英強。
一份精確的癌癥地圖意義重大
《中國科學(xué)報》：我國將立足于“通過(guò)整理分析全國腫瘤登記數據、三次全國死因調查數據和各相關(guān)年份的人口學(xué)資料，繪制、出版以縣（區）為單位的新版《中國癌癥地圖集》”，制定一份盡可能精確的癌癥地圖。這張地圖的意義有多大？
何裕民:
制定一份盡可能精確的癌癥地圖，的確意義重大，且是多方面的。首先，有助于通盤(pán)精確分析全國腫瘤發(fā)病數據，摸清底細，既有助于確定各地、各年齡人群癌癥防范重點(diǎn)；也可進(jìn)一步順藤摸瓜，分析影響癌癥發(fā)生的可能因素，加以從源頭阻斷；更可以找尋癌癥防治可能的突破點(diǎn)。可以說(shuō)，它是防范癌癥傷害、提高全民生活質(zhì)量的重大戰略問(wèn)題，對于國民生產(chǎn)和國家建設都產(chǎn)生很大影響。
其實(shí)，不管我們倡導的（癌癥）是慢性病也好，各種流行的傳統認識也好，對付癌癥最有效的措施還是防范。防范既可減少對很多人健康的直接傷害，也可大大提高勞動(dòng)人口有效生存時(shí)間，并大大延長(cháng)平均壽命，這是從社會(huì )層面上講；從個(gè)體層面，它可以減少大量不必要的開(kāi)支，避免因病返貧、家破人亡。
師英強:
癌癥地圖對不同地區、不同年齡人群癌癥的高發(fā)、中發(fā)、低發(fā)有一目了然的認識，因而可以進(jìn)行有針對性的防治。當然對不同地區意義大小也有區別，需要根據地區實(shí)際情況出發(fā)。
可以想象，癌癥地圖繪制工作難度不小，難到幾乎難以畢其功于一役。但癌癥地圖之于作為癌癥大國的中國在防治癌癥方面有著(zhù)不可替代的指導意義，無(wú)論如何，此舉都值得為之鼓掌。
我國腫瘤登記機制不健全
《中國科學(xué)報》：您認為中國癌癥地圖出現斷檔35年的主要原因是什么？
支修益:
我們目前沒(méi)有一個(gè)很好的癌癥登記體制。目前我們國家有全國腫瘤登記中心、國家癌癥中心、全國腫瘤防治研究辦公室，這幾家機構從字面上聽(tīng)上去都是國家行為，但這三家單位都掛靠在中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院，并不直接隸屬于衛計委，這就決定了這幾家機構不可能對各省市發(fā)號施令，完善各地的登記制度。
1978年那份癌癥地圖，在當時(shí)的體制機制下，數字還是比較真實(shí)的。過(guò)去30多年來(lái)環(huán)境、職業(yè)等致癌因素，有了很大的變化，也該（重新）做了。如果沒(méi)有相關(guān)機制，這種數字就很難真實(shí)地統計上來(lái)。特別是農村地區、貧困地區，異地看病、異地死亡很多，如何統計是個(gè)問(wèn)題。
何裕民：
俗話(huà)說(shuō)，知己知彼才能百戰不殆。就像打仗需要軍事地圖一樣，看病也要了解疾病的特點(diǎn)。中國關(guān)于癌癥的分布特點(diǎn)，充其量只知大概，不知其究竟。在慢性病領(lǐng)域，癌癥登記制度在很多國家都是一項實(shí)行了多年的基本制度。但在中國，除了部分大城市外，許多地方基本是個(gè)空白。大家只能憑感覺(jué)，憑被動(dòng)登記，并沒(méi)有建立系統的登記制度。
如果沒(méi)記錯的話(huà)，美國是在上世紀30年代開(kāi)始就建立起這項制度，而且發(fā)病人數的統計很精確，能精確到個(gè)位數。例如，2013年全美有1660290例新發(fā)癌癥患者，有580350位患者因此去世。其中肺癌是228190例，因肺癌死亡的有159450位，十分準確。而中國呢？我個(gè)人看來(lái)，全國年總發(fā)病人數誤差甚至在百萬(wàn)級（《2012中國腫瘤登記年報》稱(chēng)“中國每年新發(fā)癌癥病例約350萬(wàn)，因癌癥死亡約250萬(wàn)”。這個(gè)數字是嚴重縮水的，全國總發(fā)病人數應該在420萬(wàn)～450萬(wàn)之間），足見(jiàn)誤差之大。
非技術(shù)因素干擾地圖繪制
《中國科學(xué)報》：時(shí)隔多年我們再提中國癌癥地圖的繪制，您認為這項工作所蘊涵的挑戰和契機有哪些？
何裕民：
這項工作非常重要，的確我也認為是非常難的。我們的文化中講究“差不多就行”，因此各種統計實(shí)際上一直是廣遭詬病的。類(lèi)似GDP這么重要的數據大家都還有些將信將疑，癌癥數據統計恐怕挑戰更大。
因為工作關(guān)系，我常年在各地會(huì )診或巡診，看到中國很多地方登記制度幾乎只是個(gè)擺設，特別是農村地區。一方面現在很多老少邊窮地區，生了重病（很可能是癌）不一定去看，死了也不知道死于什么，這來(lái)源就缺失了；第二，基層計生醫務(wù)人員，懷疑病人可能是癌癥，病人就不治了，也沒(méi)有層層上報。因此我一直認為中國癌癥的發(fā)病率和死亡率是嚴重縮水的。
我舉一個(gè)例子，幾年前，我們有一筆數字不小的科研半公益經(jīng)費，準備在蘇北一個(gè)癌癥高發(fā)地區與當地政府合作，去了解當地癌癥發(fā)病現狀，并無(wú)償支持追蹤癌癥患者生存質(zhì)量，組織他們改變生活方式、促進(jìn)康復。當地政府起初很積極，后來(lái)聽(tīng)說(shuō)我們通過(guò)調查會(huì )公布數據，就無(wú)論如何不合作了，因為當地官員怕我們給他們“抹黑”。說(shuō)白了，這些地方癌癥高不高發(fā)不是科學(xué)家說(shuō)了算，而是政府官員說(shuō)了算。
普查跟不上，本身基礎數據的提供就成問(wèn)題，更不用說(shuō)采集了；再加上中國“差不多就行”的文化傳統，完成這項工作很容易，但要做到準確難度非常大。
支修益：
制作新的癌癥地圖也是一個(gè)契機，我覺(jué)得有必要上升到國家行為，拿出文件要求各省市衛生廳、腫瘤防辦、疾控中心、腫瘤醫院確實(shí)做起來(lái)，在數據搜集、分析、地圖編制過(guò)程中，發(fā)現在癌癥登記方面有哪些不足，查缺補漏；另外也要跟公安、勞保、發(fā)展改革委等部門(mén)聯(lián)動(dòng)，建立起一個(gè)公共衛生專(zhuān)家參與的、各部門(mén)積極配合的體系，盡力保障每年都公布癌癥地圖。
以前北京朝陽(yáng)區的肺癌發(fā)病率和死亡率在北京是排第一位的，當時(shí)朝陽(yáng)區到處是污染型工業(yè)，化工廠(chǎng)、玻璃廠(chǎng)、焦化廠(chǎng)……197個(gè)工廠(chǎng)都是排污的，現在這些基本都從地面遷出了。所以我覺(jué)得通過(guò)繪制地圖對某些地區癌癥防治劃一句號，對以前工作總結的同時(shí)，也能為以后的防治提出更多要求。
癌癥數據的統計，至少北京、上海這樣的城市做得還是不錯的，比如北京每天新增110個(gè)癌癥患者，肺癌占20.3%；上海是150個(gè)左右，肺癌占22%多。做得不錯的地方就要實(shí)打實(shí)公布出來(lái)，每個(gè)地區逐步完善，慢慢我們整個(gè)國家的癌癥數據就完整了—癌癥地圖總不能僅靠抽樣調查。
中國癌癥已出現新特征
《中國科學(xué)報》：現在距離上一份中國癌癥地圖（制定于1978年的《中華人民共和國惡性腫瘤地圖集》）已經(jīng)超過(guò)35年了，這35年間，我國腫瘤發(fā)病情況出現了哪些新的特征？
支修益：
我國癌癥老齡化的趨勢依然存在，但是癌癥病發(fā)低齡化的趨勢已經(jīng)凸顯出來(lái)。比如肺癌，煙民年齡有提前的現象，以前平均22歲，現在19歲就是煙民了。吸煙行為的低齡化，導致了肺癌發(fā)病的年輕化。其他疾病也一樣，由于生活方式不健康過(guò)早介入，不管是吸煙、飲酒、結婚不生育等等，這些“生活方式疾病”也正呈現低齡化的趨勢，現在三四十歲的癌癥患者越來(lái)越多。
癌種的變化上，我國兼有發(fā)達國家和發(fā)展中國家的特點(diǎn)，因為我們本身有發(fā)達地區、欠發(fā)達地區。
何裕民：
癌癥的發(fā)病率變化是非常明顯的。有的癌癥的發(fā)病率直線(xiàn)快速上升，如肺癌。1973年到2006年，肺癌的發(fā)病率上升了465%。當然，也有下降的，如食道癌、惡性葡萄胎等。但總體發(fā)病率及患病人數是直線(xiàn)上升的。這其中因素很多，人均壽命延長(cháng)是一個(gè)，而環(huán)境污染、生活方式改變、生活節奏明顯加快都是促進(jìn)因素。這些還需要借助這項基礎性工作前提下的進(jìn)一步研究來(lái)加以明確。
從臨床來(lái)看，癌癥發(fā)病的性質(zhì)也大有改變。比如，同樣是食道癌，前些年有明顯下降趨勢，但近年來(lái)又有增多（至少在我們門(mén)診上如此），而且升高趨勢明顯。以前林縣的食道癌促使了國家層面對癌癥預防的重視，發(fā)現生活方式粗糙，飲水問(wèn)題、營(yíng)養不良（如少油）等是危險因素。今天我們通過(guò)臨床注意到，導致食道上中段癌癥的往往是酗酒，而且，每每是白酒“酒風(fēng)”特別好、喜歡“一口悶”的。這沒(méi)有鮮明的地域差異，但男女差異明顯（幾乎都局限在中年男性）。
早診早治仍是難題
《中國科學(xué)報》：癌癥防治，防大于治。但是目前我們國家在癌癥的預防這方面好像總是不到位。
支修益：
我們很多疾病的早診率還是
不夠，包括體檢手段、政策都不到位。以肺癌為例，我們指定的健康體檢現在都還用胸片呢，國際上早就用胸部CT篩查了。要知道，用胸片發(fā)現的肺癌不是早期肺癌。以前我們倡導“早期發(fā)現肺癌”，現在我們強調“早期發(fā)現早期肺癌”。
由于許多癌癥的早診率不高，所以癌癥死亡率仍然居高不下。還是以肺癌為例，近5年來(lái)，肺癌的5年生存率幾乎沒(méi)有大的改變。這是因為現在的肺癌一經(jīng)確診，仍有70%~80%屬于中晚期。所以我認為早診斷的手段要加強，特別是在腫瘤高發(fā)地區、腫瘤高危人群中，要用現代的手段去進(jìn)行篩查，比如胸部CT、PET-CT等。要解放我們的體檢共識，及時(shí)更新指南規范。
各個(gè)地區應結合不同癌癥譜，制定相關(guān)疾病的篩查推廣計劃，向社會(huì )宣傳深度體檢的必要性，鎖定高發(fā)地區和人群。現在全國有200多個(gè)早診早治基地，食管癌有53個(gè)，大腸癌30多個(gè)，乳腺癌50多個(gè)，要把這些基地用好，充分發(fā)揮作用。老百姓自身也要有診斷體檢意識，能早發(fā)現早治療，降低死亡率。
針對篩查機制，現在大量的社區醫院和基層醫院存在大量閑置，病人動(dòng)輒都要去三級醫院。我覺(jué)得基層醫院應該承擔下來(lái)老百姓的體檢任務(wù)和對健康保健意識的宣傳教育，發(fā)揮應有的作用。
其次，我認為在相對發(fā)達地區，還存在過(guò)度診斷、過(guò)度治療的情況。由于CT的應用，5mm大小的結節和多發(fā)性小結節都可能被過(guò)度擔心。中國對癌癥是
恐懼的，所以目前有關(guān)防治策略和相關(guān)專(zhuān)家指南，臨床路徑和診斷規范這方面也應該進(jìn)一步更新跟進(jìn)，避免過(guò)度診斷過(guò)度治療。
《中國科學(xué)報》：我國霧霾持續在多地高發(fā)，肺癌會(huì )不會(huì )在未來(lái)若干年內迎來(lái)暴發(fā)？您對我國癌癥未來(lái)的發(fā)展趨勢如何評價(jià)？
師英強：
霧霾多地高發(fā)，特別是北京，未來(lái)肯定對人的健康產(chǎn)生影響，但影響到什么程度還不好說(shuō)。是不是一定引發(fā)肺癌暴增，現在不能下結論，因為致癌的因素和過(guò)程都是綜合性的。但日積月累，對人的呼吸道有刺激是肯定的。中國是個(gè)癌癥大國，現在亟須提高環(huán)境友好度。
支修益：
如果以霧霾現在的狀態(tài)而不去治理，在未來(lái)的二三十年肺癌的發(fā)病肯定會(huì )高發(fā)。去年WHO已經(jīng)把霧霾列為一類(lèi)致癌物。肺癌我們有吸煙指數，霧霾也一樣，比如PM2.5一年之中有50%的指數都在200以上，到底多少年以后會(huì )導致肺癌？現在沒(méi)有具體數字。
國家相關(guān)部門(mén)，已經(jīng)啟動(dòng)了霧霾的成因、物理化學(xué)特征以及與健康的關(guān)系，我們希望盡快找出霧霾跟
哮喘、冠心病、高血壓特別是肺癌的指數。因為比方20年以后，30歲變成50歲，歲數越高，人的抵抗力越差。我認為，治理霧霾不是一屆政府的事，這需要制定一個(gè)20年甚至30年的規劃。
延伸閱讀
四年后，這份精心繪制的癌癥地圖會(huì )在哪些場(chǎng)合發(fā)揮作用？
首先，人們會(huì )對全國的癌癥病情有一個(gè)深切的了解，癌癥今后將變成人類(lèi)新常態(tài)。癌癥伴隨著(zhù)平均壽命的延長(cháng)，有百分之五十以上的人一生中會(huì )和癌癥打交道。了解這一點(diǎn)，很重要。
第二，癌癥究竟有哪些發(fā)病學(xué)特征？有什么分布特點(diǎn)？這讓我們心中有個(gè)數，對防范有好處，至少，我們有了防范重點(diǎn)。
其次，根據癌癥地圖，我們還可以深入地從流行病等的角度去分析造成的原因。從幾十年的臨床觀(guān)察來(lái)看，癌癥并非說(shuō)不清楚發(fā)病原因，癌癥已經(jīng)明確是多因多果（或多因一果的），就是“同花順(300033,股吧)理論”。某一地區的癌癥高發(fā)，肯定有它背后特殊的因素，這個(gè)因素有時(shí)靠實(shí)驗室是很難發(fā)現的。通過(guò)癌癥地圖的描繪，進(jìn)行分析，就可以有所發(fā)現，發(fā)現以后我們可以借助這個(gè)方式方法，深入與其相關(guān)的社會(huì )學(xué)研究，這有助于研究癌癥的起因。
第四，有助于真正的防范。因為既然知道了某些地區，像鼻咽癌高發(fā)區，至少食用腌制魚(yú)是一個(gè)因素，我們就可以控制。像胃癌和腌菜有關(guān)系，就可以改善。就像某些地方，海門(mén)啟東一帶肝癌高發(fā)，和飲用水關(guān)系很密切。
特別是這次調查肯定會(huì )揭示一個(gè)問(wèn)題：甲狀腺癌的發(fā)病率直線(xiàn)上升，很可能和我們碘的分布或攝入不當有關(guān)。所以，這份精確繪制的地圖如果充分加以利用的話(huà)，對我們癌癥防治將起到很大作用。
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