患者王RY，男，75歲。于2012年5月，因腹脹、消瘦、乏力、食欲不振在當?shù)蒯t(yī)院做胃鏡，發(fā)現(xiàn)賁門處一個較大較深的潰瘍灶，考慮賁門癌，彩超示肝臟見實性占位。肝臟明顯增大，下緣在肚臍上二橫指。

　　來住院后再做胃鏡活檢，病理報“腺癌”。HER-2（1+）。CT示肝臟多發(fā)轉移灶，最大者直徑超過10cm。血中AFP在檢測的極限（>1210ug/L）,CEA50.11mg/ml，CA199224.3U/ml。乙肝和丙肝均為陰性。確診為胃癌肝轉移，排除原發(fā)肝癌。

　　于2012.6.8開始EOF(表阿霉素+奧沙利鉑+5-FU)方案化療，化療不良反應輕微，患者各種不適明顯減輕，食量和體重都逐步增加。到同年9月9日，共用該化療5個周期。

　　化療后胃原發(fā)灶和肝轉移灶都明顯縮小，3周期化療后肝轉移灶只殘留一個，直徑3cm，中央完全液化，囊壁極薄而均勻。化療開始3個月后（9月6日），AFP從最初的“大于1210ug/L”，降至40.78ug/L。化療的不良反應較小，治療配合得較好，身體狀況良好。

　　一般狀況尚好，因多次化療出現(xiàn)II度骨髓抑制和食欲減退。為鞏固療效于2012.10.8行單藥伊立替康化療1周期，因出現(xiàn)明顯骨髓抑制而改用希羅達單藥口服維持治療。

　　2013.2復查AFP和CEA等小幅度上升，考慮疾病進展，遂用紫杉醇脂質體單藥2周期，AFP開始大幅度升高，再用奧沙利鉑+卡培他濱（希羅達）化療1周期，AFP繼續(xù)升高，CT示肝部腫塊明顯增大，血供特別豐富，于2013.5.13行腫轉移灶動脈栓塞化療。術后肝區(qū)鈍痛，發(fā)熱一周。AFP有明顯下降，肝轉移灶縮小有大片碘油沉積。

　　2013年7月8日再次入院，發(fā)現(xiàn)大量腹水，遂置管放出大量血性腹水，AFP上升到2303ug/L?；颊哌M食尚可，沒有明顯不適。向腹腔注射順鉑兩次各30mg，5-FU注入1000mg。約一周后，腹水明顯減少，接近消失。建議口服替吉奧，每口服2周休1周。

　　2013.8.5復查，一般狀況較前明顯改善，AFP仍>1210，稀釋后再測為6552ug/L。沒有腹水?；颊呋丶液笾豢诜恢芴婕獖W藥物

　　2013.9.5，家屬打來電話，告訴我患者身體狀況如正常人，較前進一步好轉，無不適，食欲好、體重上升。間斷口服替吉奧。囑近日再來復查。

　　醫(yī)生點評：

　　晚期胃癌肝轉移的老年男性患者，經(jīng)反復化療和局部治療，已經(jīng)生存了1年4個月，生活質量一直都較高，特別是近來腹腔灌注化療后又明顯改善。一般來說，晚期胃癌的中位生存只有7-9個月左右，而該患者對化療較為敏感，原發(fā)和轉移灶經(jīng)短期化療后都明顯縮小，從化療中明顯獲益。

　　部分胃癌肝轉移患者的血清AFP明顯升高，有報導稱這些患者預后較差。AFP是胃癌在肝內生長時的產物，與肝內腫瘤負荷強相關，動態(tài)變化能較好反應腫瘤的消長。最初的化療后AFP逐步大幅下降，與之伴隨的是腫瘤逐步的明顯退縮。肝轉移灶的血供很好，特別是化療后再次進展后，肝轉移灶的血供較前更為豐富，增強CT顯示明顯強化，因此推薦動脈灌注栓塞化療。復查CT，發(fā)現(xiàn)用來阻斷血管的碘油在肝轉移內大量沉積，治療后AFP一過下降。絕大多數(shù)的肝轉移灶是乏血供的，不適合動脈灌注栓塞化療。

　　AFP檢測方法的極限值為1210ug/L，如高于此值，可通過稀釋血清來準確檢測其水平。圖中凡為1210者，都是沒有經(jīng)稀釋的極限值，準確數(shù)值不詳。

　　CA125在卵巢癌和肺腺癌患者的血中多升高，特別是前者。該患者血清CA125小幅升高，當出現(xiàn)腹水后明顯上升，其升降與腹腔腫瘤種植病灶的生長和消退（可表現(xiàn)在腹水的多少）相關，經(jīng)腹腔灌注化療后明顯下降。CA125升高與腹腔種植轉移有一定的相關性。

　　從CT影像和癥狀來看，患者胃癌原發(fā)灶一直得到良好控制，耐藥主要表現(xiàn)在肝轉移灶。一旦形成耐藥，腫瘤會對未曾接觸過的化療藥物產生抵抗，這稱之為多藥耐藥，臨床上較為常見。

　　腹腔的種植轉移灶會產生大量血性腹水，經(jīng)小劑量普通化療灌注治療后取得非常好的療效，幾乎沒有不良反應，并且出現(xiàn)持續(xù)較長的緩解期，這些都遠超出我們的預期。

　　患者因沒有明顯癥狀、藥物引起食欲不振等，加上對病情不太明白（家屬和醫(yī)生一直未告知患者所患疾?。?，所以在口服化療藥物“替吉奧”時不能按要求進行。由于曾形成多藥耐藥，醫(yī)生和家屬也沒有要求患者嚴格遵守口服化療藥物的醫(yī)囑。

　　肝轉移灶動脈灌注栓塞化療后，腫塊大小沒有明顯變化，但是，AFP在近期明顯上升，預示著腫瘤進展。如果胃和腹腔控制良好，鑒于患者一般狀況良好，可考慮對肝轉移的局部治療，包括放療等。