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美國最新冠心病患者高血壓治療指南:推薦意見(jiàn)(全)

2017-11-14 來(lái)源:撫順礦總院腫瘤內科二病房  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:   2015年3月31日,美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì )(ACC)/美國高血壓學(xué)會(huì )(ASH)聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”。

   導讀

 
  2015年3月31日,美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì )(ACC)/美國高血壓學(xué)會(huì )(ASH)聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”。這一指南性文件在降壓治療目標值和藥物治療推薦方面與JNC8指南存在不同。
 
  一、降壓目標值
 
  1.對于高血壓合并冠心病的患者,以<140/90mmHg為血壓目標值進(jìn)行心血管事件二級預防是合理的。(IIa,B)
 
  2.較低的血壓目標值(<130/80mmHg)可能適用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或冠心病等危癥(頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤)患者。(IIb,B)
 
  3.存在心肌缺血證據的舒張壓(DBP)升高合并冠心病患者,應緩慢降壓;合并糖尿病或60歲以上患者DBP<60mmHg時(shí)應當謹慎。脈壓差大的老年高血壓患者將收縮壓(SBP)時(shí)可引起DBP降低(<60mmHg),此時(shí)醫生應對患者的癥狀和體征進(jìn)行仔細評估,特別是心肌缺血表現。(IIa,C)
 
  二、藥物治療
 
  1.高血壓合并慢性穩定性心絞痛患者可使用下列藥物進(jìn)行治療:
 
  (1)有心梗病史的患者可予β受體阻滯劑;
 
  (2)有心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病患者可予ACEI或ARB;和
 
  (3)噻嗪類(lèi)或噻嗪樣利尿劑。(I,A)
 
  2.對于無(wú)心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或蛋白尿慢性腎臟病的患者,也可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑、ACEI或ARB、噻嗪類(lèi)或噻嗪樣利尿劑。(IIa,B)。
 
  3.若患者存在β受體阻滯劑禁忌或因副作用較大,可用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(地爾硫卓或維拉帕米)代替,但若患者伴左心室收縮功能障礙時(shí)不可用。(IIa,B)
 
  4.若心絞痛或高血壓仍控制不佳,應在β受體阻滯劑、ACEI、噻嗪類(lèi)/噻嗪樣利尿劑的基礎上加用長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。癥狀性冠心病合并高血壓的患者聯(lián)用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑時(shí)應謹慎,因聯(lián)用可致心動(dòng)過(guò)緩及心衰風(fēng)險顯著(zhù)升高。(IIa,B)
 
  5.穩定性心絞痛患者血壓目標值為<140/90mmHg(I,A)。但部分冠心病、有卒中或TIA史或冠心病等危癥(頸動(dòng)脈疾病、PAD、腹部主動(dòng)脈瘤)患者應考慮降低血壓目標值(<130/80mmHg)。(IIb,B)
 
  6.對于無(wú)特殊禁忌癥的正在接受抗血小板或抗凝治療的高血壓患者(服用抗血小板及抗凝藥物但嚴重高血壓控制不佳者除外),應立即進(jìn)行降壓治療以降低出血性卒中風(fēng)險。(IIa,C)
 
  三、ACS患者血壓管理
  1.若ACS患者無(wú)β受體阻滯劑使用禁忌,應選擇包括短效β1選擇性β受體阻滯劑(無(wú)內在擬交感活性,如酒石酸美托洛爾或比索洛爾)在內的方案進(jìn)行初始降壓治療。應在發(fā)病24小時(shí)內開(kāi)始口服β受體阻滯劑治療。(I,A)
 
  嚴重高血壓或持續缺血患者可考慮靜脈用β受體阻滯劑(如艾司洛爾)。(IIa,B)
 
  血流動(dòng)力學(xué)不穩定或失代償心衰患者應在病情穩定后開(kāi)始β受體阻滯劑治療。(I,A)
 
  2.ACS合并高血壓患者可考慮使用硝酸鹽類(lèi)藥物進(jìn)行降壓或緩解缺血或肺充血癥狀(I,C)。疑似右心室梗死和血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者應避免使用硝酸鹽類(lèi)藥物。首選舌下含服或靜脈注射硝酸甘油作為初始療法;若有適應證,可過(guò)渡到長(cháng)效治療。
 
  3.若缺血患者(無(wú)左心室功能障礙或心衰)存在β受體阻滯劑禁忌或難以耐受其副作用,可用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑代替。若單用β受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓,可聯(lián)用長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑與ACEI。(IIa,B)
 
  4.若患者有心梗病史,且存在高血壓、左心室功能障礙、心衰或糖尿病,應用ACEI(I,A)或ARB類(lèi)藥物(I,B)。若低危ACS患者左心室射血分數保留且無(wú)糖尿病,ACEI可作為其血壓控制的一線(xiàn)藥物(IIa,A)。
 
  5.正在服用β受體阻滯劑與ACEI的心梗后、左心室功能障礙、心衰或糖尿病患者可用醛固酮拮抗劑,但需監測血鉀水平。肌酐升高(男性≥2.5mg/dL,女性≥2.0mg/dL)或血鉀升高(≥5.0mEq/L)的患者應避免使用該類(lèi)藥物。(I,A)
 
  6.對于伴心衰(NYHAIII或IV級)的ACS患者、或估算腎小球濾過(guò)率<30mL/min的慢性腎臟病患者,袢利尿劑優(yōu)于噻嗪類(lèi)/噻嗪樣利尿劑。對使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑無(wú)效的難治性高血壓患者,可加用噻嗪類(lèi)/噻嗪樣利尿劑進(jìn)行血壓控制。(I,B)
 
  7.血流動(dòng)力學(xué)穩定的ACS患者應以<140/90為血壓目標值(IIa,C)。患者出院時(shí)合理目標值為<130/80mmHg(IIb,C)。患者應緩慢降壓并注意避免DBP低于60mmHg,因為這可能會(huì )減少冠脈灌注而使缺血惡化。
 
  四、缺血性心衰患者的血壓管理
 
  1.心衰患者的高血壓治療應包括危險因素(如血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙及高鈉飲食)管理和密切監測運動(dòng)計劃。(I,C)
 
  2.可改善射血分數降低心衰患者結局的藥物對降低血壓同樣有效;應給予ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑(卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或奈必洛爾)和醛固酮受體拮抗劑。(I,A)
 
  3.噻嗪類(lèi)或噻嗪型利尿劑可用于控制血壓、逆轉容量超負荷還改善相關(guān)癥狀。袢利尿劑可用于嚴重心衰(NYHAIII與IV級)患者或嚴重腎功能損傷(腎小球濾過(guò)率<30mL/min)患者的容量控制,但其降壓效果不及噻嗪類(lèi)或噻嗪型利尿劑。利尿劑應與ACEI、ARB或β受體阻滯劑聯(lián)用。(I,C)
 
  4.研究表明,ACEI與ARB(坎地沙坦或纈沙坦)對射血分數降低心衰患者治療效果相當,且均可有效降壓。(I,A)
 
  5.醛固酮受體拮抗劑螺內酯與依普利酮對心衰患者有效,應該用于射血分數降低(<40%)心衰(NYHAII–IV級)患者的治療。對需保鉀的患者,可用螺內酯或依普利酮代替噻嗪類(lèi)利尿劑。若患者在服用ACEI、ARB或存在腎功能不全的情況下使用醛固酮受體拮抗劑,應密切監測血鉀水平。若男性肌酐≥2.5mg/dL或女性肌酐≥2.0mg/dL,或血鉀≥5.0mEq/L,則不應使用該類(lèi)藥物。對難治性高血壓患者,可聯(lián)用螺內酯或依普利酮與噻嗪類(lèi)利尿劑。(I,A)
 
  6.對非裔美國射血分數降低心衰(NYHAIII或IV級)患者,應在A(yíng)CEI、ARB及β受體阻滯劑基礎上聯(lián)用肼苯噠嗪加硝酸異山梨酯(I,A)。該治療對其他患者可能存在相似獲益,但未經(jīng)證實(shí)。
 
  7.對高血壓合并射血分數保留心衰患者,建議控制收縮壓和舒張壓(I,A)、房顫心室率(I,C)與肺充血及外周性水腫(I,C)。
 
  8.高血壓合并射血分數保留心衰患者可用β腎上腺素阻滯劑、ACEI、ARB或鈣通道阻滯劑以減輕心衰癥狀。(IIb,C)
 
  9.對缺血性心臟病患者,急性高血壓伴肺水腫的治療原則與STEMI及NSTEMI相似(I,A)。若患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩定情況,應待心衰穩定后開(kāi)始治療。
 
  10.高血壓合并射血分數降低心衰患者應避免使用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(如,維拉帕米、地爾硫卓)、可樂(lè )寧、莫索尼定與肼苯噠嗪(不包括硝酸鹽類(lèi))。(III,B)
 
  僅在高血壓與心衰管理藥物的最大耐受劑量仍不足以控制血壓的情況,可用α腎上腺素阻滯劑(如多沙唑嗪)。因非甾體抗炎藥可影響血壓、容量狀態(tài)及腎功能,所以該組患者應慎用這類(lèi)藥物。(IIa,B)
 
  11.雖然血壓目標值<140/90mmHg,但可考慮將血壓進(jìn)一步降至<130/80mmHg。DBP升高且存在心肌缺血的冠心病合并心衰患者應緩慢降壓。脈壓差大的老年高血壓患者的SBP降低可能引起DBP降低(<60mmHg)。醫生應仔細評估該類(lèi)患者的任何癥狀或體征,特別是心肌缺血與心衰惡化引起的表現(IIa,B)。80歲以上患者應檢查立位血壓變化,應避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg。
 
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