什么是癌癥？

　　人體細胞具有不斷分裂增生能力，正常細胞的分裂是在一定調控程序控制下有序進(jìn)行，而成熟細胞在一定程序控制下有序死亡，也稱(chēng)細胞凋亡。

　　體內部分細胞由于基因發(fā)生變異，分裂增生失去控制，過(guò)度無(wú)序增生的異常細胞也不能象正常細胞那樣程序性凋亡，這類(lèi)細胞就是癌癥細胞。癌癥細胞的另一個(gè)特點(diǎn)是可以穿破組織屏障浸潤生長(cháng)入周邊組織；還能通過(guò)淋巴管和血管到達身體其他部位形成新的腫瘤，這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為轉移。癌癥細胞增生形成腫塊，稱(chēng)為惡性腫瘤。

　　腫瘤的分級

　　腫瘤細胞和組織在顯微鏡下觀(guān)察表現出一定的異于正常細胞和組織的結構特征，也叫組織學(xué)特征。如果腫瘤細胞和組織接近于正常細胞和組織，這些腫瘤“分化良好”；相反，失去正常細胞形態(tài)和組織結構者為“低分化”或“未分化”。通常分化越好的腫瘤生長(cháng)和擴散速度越慢，也就是我們通常說(shuō)的惡性程度低；相反，腫瘤生長(cháng)和擴散速度越快，即惡性程度高。

　　根據腫瘤細胞和組織顯微鏡下這些和其他一些的病理組織學(xué)特征，醫生為大多數癌癥設定和分配一個(gè)“級別”數值。

　　癌癥的分級也稱(chēng)病理學(xué)分級，就是癌癥細胞和組織的“不正常程度”，或者“與正常細胞組織差異性程度”，是反應腫瘤生長(cháng)和擴散速度的一個(gè)指標，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)所代表的是腫瘤的“侵犯性或進(jìn)展性潛力”，通俗來(lái)說(shuō)就是其惡性程度的大小。

　　癌癥的分級與分期

　　相對于癌癥的分級，普通公眾對于癌癥的分期可能更熟悉一些，就是人們常說(shuō)的某某人的癌癥是早期還是晚期。

　　癌癥分期就是腫瘤所處的發(fā)展階段，主要指原發(fā)腫瘤的大小、累及范圍和是否已經(jīng)擴撒。通常根據原發(fā)腫瘤的位置、大小、區域淋巴結是否受到侵犯累及，以及腫瘤的數目（也就是是否產(chǎn)生轉移）這幾個(gè)因素來(lái)確定。

　　如何獲得腫瘤的分級？

　　如果懷疑一個(gè)腫瘤是惡性的，醫生會(huì )采取一個(gè)被稱(chēng)為活體組織病理學(xué)檢查的方法（簡(jiǎn)稱(chēng)活檢）來(lái)確定。這個(gè)過(guò)程包括醫生切除腫瘤的部分或全部組織，由病理學(xué)醫生把獲得組織切成非常薄的切片，通常還進(jìn)行染色等其他處理后在顯微鏡下對于細胞形態(tài)和組織結構進(jìn)行觀(guān)察，以確定腫瘤是惡性還是良性，同時(shí)還根據組織病理學(xué)特征進(jìn)行病理學(xué)分級，即確定惡性程度等級。

　　如何劃分腫瘤級別？

　　由于癌癥的組織病理學(xué)可能存在巨大差異，因此不同癌癥可能會(huì )使用不同的分級系統。但是，在一般情況下，根據組織學(xué)上的異常程度，腫瘤被分為G1、G2、G3、G4等幾個(gè)級別。

　　G1腫瘤為低級別腫瘤，細胞和組織形態(tài)接近于正常，這些腫瘤往往生長(cháng)和擴散緩慢；與此相反，G3和G4腫瘤的組織學(xué)形態(tài)看起來(lái)與正常細胞和組織差異更大，稱(chēng)為高級別腫瘤，通常比低級別腫瘤生長(cháng)和擴散更迅速；G2腫瘤則為中級別腫瘤。

　　非特定類(lèi)型腫瘤通常的通用分級系統為：

　　GX：級別無(wú)法評定（未定級）；

　　G1：高分化（低級別）；

　　G2：中度分化（中級別）；

　　G3：低分化（高級別）；

　　G4：未分化（高級別）。

　　低級別（I級）乳腺癌

　　高級別（III級）乳腺癌

　　可見(jiàn)，腫瘤分級中的級別高低與分化程度的高低恰恰相反，分化程度越高級別越低，惡性程度也就越低；相反，分化程度越低級別越高，惡性程度也就越高。

　　低級別膀胱移行細胞癌

　　浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌

　　癌癥分級的意義

　　癌癥的分級就是微觀(guān)組織病理學(xué)上的異常性程度，也就是其惡性程度，通常反應腫瘤的生長(cháng)和擴散速度。掌握正確的癌癥分級信息可以幫助醫生結合諸如癌癥所處的階段（即分期），患者的年齡、一般健康狀況來(lái)制定治療方案計劃，并確定患者的預后（即疾病可能的結果或過(guò)程，以及恢復或復發(fā)的機會(huì )）。通常，較低級別預示預后較好；更高級別的癌癥預示生長(cháng)和擴散更迅速，預后更差，相應的可能需要更及時(shí)或更積極的治療。

　　癌癥的分期

　　什么是癌癥的分期？

　　癌癥是從單一的癌細胞發(fā)展來(lái)的。從癌細胞的出現，通過(guò)不斷分裂增生形成腫瘤，發(fā)展到臨床上可以檢查出的腫塊以及出現臨床癥狀，乃至侵犯和轉移其他組織部位，通常需要一個(gè)長(cháng)期過(guò)程，因此癌癥被歸于一種慢性疾病。

　　癌癥首次被發(fā)現和診斷時(shí)所處的發(fā)展階段和嚴重程度通常以原發(fā)腫瘤的大小、累及范圍和是否已經(jīng)發(fā)生擴散轉移等指標加以反映，就是要對癌癥進(jìn)行分期。

　　癌癥分期的意義

　　①可以幫助醫生對于患者的治療做出整體規劃；

　　②幫助醫生確定治療方案；

　　③幫助醫生評估患者的預后；

　　④使用相同的術(shù)語(yǔ)和分級系統，便于醫生和研究人員之間信息交流，比較不同臨床治療的結果。

　　如何進(jìn)行癌癥分期

　　醫生通過(guò)身體檢查、影像學(xué)檢查、化驗檢查、病理學(xué)檢查和手術(shù)過(guò)程記錄等手段過(guò)程獲得癌癥腫瘤的信息，來(lái)確定癌癥的分期。具體而言，大多數癌癥分期系統通常包括以下共同的要素：

　　①原發(fā)腫瘤的位置和細胞類(lèi)型（如，腺癌、鱗狀細胞癌）；

　　②腫瘤大小和/或累及的范圍；

　　③區域淋巴結轉移情況（癌癥是否擴散到附近淋巴結以及累及數量）；

　　④腫瘤的數目（原發(fā)腫瘤和轉移腫瘤）；

　　⑤腫瘤的分級（癌細胞和組織的異常程度）。

　　TNM分期系統

　　TNM分期系統是應用最廣泛的腫瘤分期系統，被國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì )（AJCC）所接受。大多數醫療機構使用TNM系統作為癌癥分期報告的主要方法。

　　TNM分期系統中的T是指原發(fā)腫瘤，N指附近淋巴結擴散情況和數量，M指轉移腫瘤。每個(gè)字母后綴的數字表示原發(fā)腫瘤的大小和/或范圍，和癌癥擴散的程度。

　　原發(fā)腫瘤（T）：

　　TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評估；

　　T0：無(wú)證據證明存在原發(fā)腫瘤；

　　TIS：原位癌（Carcinomainsitu，CIS，存在異常細胞但還沒(méi)有擴散到鄰近的組織，有時(shí)被稱(chēng)為浸潤前癌）；

　　T1、T2、T3、T4，表示原發(fā)腫瘤的大小和/或范圍。

　　區域淋巴結（N）：

　　NX：區域淋巴結無(wú)法評價(jià)；

　　N0：區域淋巴結無(wú)受累；

　　N1、N2、N3，表示區域淋巴結受累程度（累及淋巴結的位置和數目）。

　　遠處轉移（M）：

　　MX：遠處轉移無(wú)法評估；

　　M0：無(wú)遠處轉移；

　　M1：存在遠處轉移。

　　比如，分期T3N2M0的乳腺癌表示原發(fā)腫瘤較大，已經(jīng)擴散到鄰近淋巴結，但尚未轉移到遠處其他器官。

　　五階段分期系統

　　另一種簡(jiǎn)單的癌癥分期系統是將癌癥分為五個(gè)階段，即0期、I期、II期、III期和IV期。

　　TNM分期必然對應于五階段分期之中的一個(gè)，但是在不同類(lèi)型癌癥這種對應關(guān)系并不是完全一致的，比如膀胱癌T3N0M0對應III期，而結腸癌T3N0M0對應II期。

　　SEER簡(jiǎn)易分期系統

　　并非所有類(lèi)型的癌癥都適合TNM分期，美國國家癌癥研究所的監測、流行病學(xué)和最終結果（SEER）項目所使用的“簡(jiǎn)易分期”適用于所有類(lèi)型的癌癥。該系統將癌癥分為五大類(lèi)別：

　　原位：異常細胞僅存在原發(fā)的細胞層；

　　局部：癌癥局限于其原發(fā)的器官，沒(méi)有播散的證據；

　　區域：癌癥已經(jīng)擴散原發(fā)器官鄰近的淋巴結或組織器官；

　　遠處：癌癥已經(jīng)從原發(fā)器官蔓延到遠處組織、器官或淋巴結；

　　未知：沒(méi)有足夠的信息來(lái)確定癌癥所處的階段。

　　簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，癌癥的分級和分期都可以反映腫瘤的嚴重程度和預后。分級主要指顯微鏡下觀(guān)察到的腫瘤細胞和組織相比于正常細胞和組織的異常性程度，通俗來(lái)講也就是惡性程度；而分期則主要指腫瘤的發(fā)展階段，通俗來(lái)講也就是腫瘤的早期或者晚期。

　　臨床上，經(jīng)常遇到乳腺癌患者及家屬詢(xún)問(wèn)病情的嚴重程度及存活多久等類(lèi)似問(wèn)題，實(shí)際上，這是一個(gè)非常復雜的問(wèn)題，由于采用不同的標準、治療依據及認識角度，乳腺癌有許多分類(lèi)方法及預后判斷標準。臨床上制定治療方案及預后判斷需結合各類(lèi)分類(lèi)方法，做出整體評估。

　　經(jīng)典的TNM分期

　　基本架構是根據腫瘤大小（簡(jiǎn)稱(chēng)T），淋巴結是否轉移及轉移數目（簡(jiǎn)稱(chēng)N），及是否有遠處器官轉移（簡(jiǎn)稱(chēng)M）等三者綜合分析TNM以決定乳癌的分期。TNM這種腫瘤解剖病理分期對于預測腫瘤的復發(fā)轉移價(jià)值不可低估，是臨床上較成熟的風(fēng)險評估指標。

　　原發(fā)腫瘤（T）分期：Tx原發(fā)腫瘤情況不詳（已被切除）。T0原發(fā)腫瘤未捫及。Tis原位癌（包括小葉原位癌及導管內癌），Paget病局限于乳頭，乳房?jì)任磼屑皦K物。T1腫瘤最大徑小于2Cm。T2腫瘤最大徑2～5crn。T3腫瘤最大徑超過(guò)5cm。T4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚（包括炎性乳腺癌）。

　　區域淋巴結（N）分期：N0區域淋巴結未捫及。Nx區域淋巴結情況不詳（以往已切除）。N1同側腋淋巴結有腫大，可以活動(dòng)。N2同側腋淋巴結腫大，互相融合，或與其他組織粘連。N3同側內乳淋巴結有轉移、同側鎖骨下、上淋巴結轉移。

　　遠處轉移（M）分期：Mx有無(wú)遠處轉移不詳。M0無(wú)遠處轉移，M1遠處轉移。

　　病理學(xué)分類(lèi)、組織學(xué)分級

　　乳腺癌病理組織形態(tài)較為復雜，類(lèi)型眾多，而且往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片內可有兩種以上類(lèi)型同時(shí)存在。每種類(lèi)型乳腺癌綜合治療方法及預后不同，臨床制定治療方案亦需結合病理類(lèi)型及組織學(xué)分級。目前國際、國內的乳癌病理分類(lèi)，在實(shí)際應用中仍未統一。

　　目前國內多采用以下病理分型：

　　1、非浸潤性癌

　　（1）導管內癌（癌細胞未突破導管壁基底膜）；

　　（2）小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；

　　（3）導管內乳頭狀癌；

　　（4）乳頭濕疹樣乳腺癌。此型屬早期，預后較好；

　　2、早期浸潤性癌

　　（1）早期浸潤性導管癌（癌細胞突破管壁基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤）；

　　（2）早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開(kāi)始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內）。此型仍屬早期，預后較好。（早期浸潤是指癌的浸潤成分小于l0％）；

　　3、浸潤性癌

　　（1）浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預后尚好；

　　（2）浸潤性非特殊癌：包括浸潤性導管癌（臨床上最為常見(jiàn)類(lèi)型）、浸潤性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預后較上述類(lèi)型差，且是乳腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占80％，但判斷預后尚需結合疾病分期等因素；

　　4、其它罕見(jiàn)癌

　　組織學(xué)分級標準

　　腫瘤的組織學(xué)分級與患者預后的關(guān)系早已引起腫瘤學(xué)家的重視。乳腺癌的分化程度與預后有十分密切的關(guān)系，但各種分級標準的差異頗大。乳腺癌組織學(xué)分級主要從以下3個(gè)方面進(jìn)行評估：

　　1、腺管形成的程度；

　　2、細胞核的多形性；

　　3、核分裂計數；

　　我國常見(jiàn)惡性腫瘤診治規范的分級標準：

　　1、腺管形成①有多數明顯腺管為1分；②有中度分化腺管為2分；③細胞呈實(shí)性片塊或條索狀生長(cháng)為3分；

　　2、細胞核大小、形狀及染色質(zhì)不規則①細胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分；②細胞核中度不規則為2分；③細胞核明顯多形性為3分；

　　3、染色質(zhì)增多及核分裂相(×400)①1／10HPF為1分；②2～3／10HPF為2分；③>3／10HPF為3分；

　　各標準的3項指標所確定的分數相加，3～5分為I級(分化好)，6～7分為Ⅱ級(中等分化)，8～9分為Ⅲ級(分化差)。

　　分子分型

　　近年來(lái)，基于DNA微陣列技術(shù)和多基因RT-PCR定量檢測的方法對乳腺癌進(jìn)行的分子分型來(lái)預測乳腺癌的復發(fā)轉移風(fēng)險及其對治療的反應，目前常將基因芯片技術(shù)的分子亞型和免疫組織化學(xué)結合起來(lái)，臨床上可將乳腺癌劃分為4類(lèi)[55-57]：LuminalA型(ER+/PR+,HER-2-)、LuminalB型(ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+型(ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型(ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亞型乳腺癌的臨床治療反應和生存期不同，目前越來(lái)越來(lái)引起臨床重視。

　　目前根據免疫組化報告可將腫瘤分為腔面A型、腔面B型、HER-2過(guò)表達型以及三陰性乳腺癌4種分子分型。

　　腔面A型：指激素受體陽(yáng)性（ER+和/或PR+），且PR>20%，HER-2陰性，Ki67（增殖指數）較低。后續可采用內分泌治療。

　　腔面B型：激素受體陽(yáng)性（ER+和/或PR+），Her-2陽(yáng)性或Ki-67＞15%。后續可采用內分泌治療，也可聯(lián)合細胞毒性藥物化療，如果HER2陽(yáng)性者可采用靶向治療（如曲妥珠單抗）。

　　HER2過(guò)表達型：指激素受體陰性（ER-和PR-），HER-2陽(yáng)性。應采用化療聯(lián)合靶向藥物（如曲妥珠單抗）治療。

　　三陰性乳腺癌：ER、PR和HER-2均陰性，此類(lèi)患者術(shù)后輔助治療主要采用化療。由于沒(méi)有合適的治療靶點(diǎn)，不適宜用內分泌及靶向治療。

　　危險度分級

　　根據患者年齡、腫瘤大小、激素受體狀態(tài)、腫瘤細胞分級、脈管瘤栓、HER2狀態(tài)、淋巴結狀態(tài)，專(zhuān)家共識將其分為低、中、高危復發(fā)風(fēng)險人群，為臨床醫師選擇合適的治療方案提供了依據。

　　低危

　　淋巴結陰性且具有下列特征：pT《2cm，Ⅰ級，沒(méi)有廣泛的腫瘤周?chē)}管浸潤，ER和／或PR（＋），無(wú)HER2／neu基因擴增或蛋白過(guò)表達，年齡》35歲；

　　中危

　　1、淋巴結陰性且至少具有一項下列特征：pT＞2cm，Ⅱ－Ⅲ級，有廣泛的腫瘤周?chē)}管浸潤，ER和／或PR（－），HER2／neu基因擴增或蛋白過(guò)表達，年齡＜35歲；

　　2、淋巴結陽(yáng)性（1－3個(gè)）且具備以下特征：ER和／或PR（＋），無(wú)HER2／neu基因擴增或蛋白過(guò)表達；

　　高危

　　1、淋巴結陽(yáng)性（1－3個(gè)）且ER和／或PR（－），或HER2／neu基因擴增或蛋白過(guò)表達；

　　2、淋巴結陽(yáng)性（≥4個(gè)）；