胰腺癌是惡性程度最高、疾病相關(guān)死亡率最高的腫瘤之一。I-IV全期胰腺癌5年生存率僅為8%左右。由于預后較差，江湖號稱(chēng)“癌中之王”。

　　近年來(lái)，胰腺癌發(fā)病率在國內外均呈上升趨勢。手術(shù)是目前所有治療措施中能夠給患者提供治愈機會(huì )的惟一手段。本文對胰腺癌近期的分期修訂、圍手術(shù)期診療進(jìn)展以及切緣判斷標準進(jìn)行整理。

　　胰腺癌美國癌癥聯(lián)合委員會(huì )（AJCC）分期修訂

　　準確的腫瘤分期是指導臨床實(shí)踐、個(gè)體化地選擇適宜的治療方式及判斷患者預后的重要基礎。近期發(fā)布的第8版胰腺癌分期系統在T分期和N分期上進(jìn)行了較大的修訂。最新循證醫學(xué)證據顯示，腫瘤大小和患者的生存關(guān)系更為密切，AJCC第8版T分期T1-3根據腫瘤大小界定，不再使用腫瘤胰腺外侵犯的概念；T4是指腫瘤侵犯腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和（或）肝總動(dòng)脈，摒棄可切除性的定義。原N1分期則根據轉移淋巴結數目分層為N1和N2。AJCC第8版胰腺癌分期系統較第7版定義更為清晰，分期更細，判斷標準更突出客觀(guān)性的可測量指標。

　　如何評估病灶的可切除性？

　　胰腺癌可切除性的評估標準是在MDT模式下，結合病人年齡、一般狀況、臨床癥狀、合并癥、血清學(xué)及影像學(xué)檢查結果，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。

　　胰腺癌圍手術(shù)期診療進(jìn)展

　　胰腺癌術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中內外引流的選擇、術(shù)后營(yíng)養支持及胰瘺等問(wèn)題在近期多項研究中開(kāi)展。由于醫療資源的緊缺，術(shù)前等待時(shí)間的長(cháng)短和外科治療窗是困擾胰腺癌患者的一大問(wèn)題。Sanjeevi等通過(guò)回顧性隊列研究發(fā)現，當影像確診和手術(shù)間隔時(shí)間大于32d時(shí)腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險增加1倍，證明確診與手術(shù)間隔時(shí)間是腫瘤進(jìn)展的危險因素。此外，胰十二指腸切除術(shù)中內外支架的選擇也是熱點(diǎn)。而胰十二指腸切除術(shù)后的早期腸內營(yíng)養仍然存在爭議。在Nutri-DPC臨床試驗中，Perinel等發(fā)現，早期腸內營(yíng)養組術(shù)后并發(fā)癥、胰瘺的發(fā)生嚴重程度較腸外營(yíng)養組顯著(zhù)增加，而在全腸外營(yíng)養組中，平均能量攝入顯著(zhù)增加，患者能夠早期恢復經(jīng)口進(jìn)食。

　　胰瘺是胰腺腫瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國際胰腺外科研究小組更新了2016版術(shù)后胰瘺的定義和分級系統。2016版中A級胰瘺被更名為生化瘺，不再包含在胰瘺內，也不屬于術(shù)后并發(fā)癥。B級和C級胰瘺的定義更為嚴格。B級胰瘺需要有明確的術(shù)后進(jìn)程改變，包括：①持續引流3周以上；②出現臨床相關(guān)胰瘺治療措施改變；③使用經(jīng)皮或內鏡穿刺引流；④采取針對出血的血管造影介入治療；⑤發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。C級胰瘺指出現由術(shù)后胰瘺引起的二次手術(shù)，單或多器官衰竭，甚至死亡。2016版術(shù)后胰瘺定義和分級系統簡(jiǎn)明扼要且實(shí)用性更強，有助于尋找預防和治療胰瘺的新方法。

　　如何定義胰腺癌手術(shù)切緣？

　　既往文獻以切緣表面有無(wú)腫瘤細胞作為判斷R0或R1切除的標準，以此標準，R0與R1切除病人在預后方面差異無(wú)統計學(xué)意義，R0切除病人仍有較高的局部復發(fā)率。建議以距切緣1mm內有無(wú)腫瘤浸潤為判斷R0或R1切除的標準，距切緣1mm組織內如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無(wú)腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預后之間差異有統計學(xué)意義。由于胰腺癌的解剖部位及與周?chē)艿谋揉応P(guān)系，大多數胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽(yáng)性，為R2切除。

　　外科手術(shù)的目的是R0切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以R1切除為手術(shù)結果，仍可改善病人預后。姑息性切除特指R2切除，其對改善預后的作用尚待評估。有文獻報告，與僅行姑息短路手術(shù)的病人比較，R2切除未能改善病人預后與生活質(zhì)量。因此，在特別開(kāi)展的臨床研究之外，不建議常規開(kāi)展和應用。

　　切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內應每3～6個(gè)月隨診1次，實(shí)驗室檢查包括腫瘤標記物、血常規及生化等，影像學(xué)檢查包括超聲、X線(xiàn)及腹部CT等。