但是這個(gè)障礙在每個(gè)人身上都可能不同：有可能新的回流很快建立起來(lái)，也有可能建立不起來(lái)或建立的很慢，這跟病人本身局部的解剖、年齡、疾病情況有很大的關(guān)系。

　　乳腺癌

　　乳腺癌后上肢水腫的防治：避免長(cháng)時(shí)間走路康復治療尤為重要

　　“上肢水腫不是一個(gè)病，它的產(chǎn)生基于腋窩的解剖結構改變，基于病期的早晚，影響水腫的客觀(guān)因素很多。隨著(zhù)保乳保腋窩的病人越來(lái)越多，水腫并不是一個(gè)很大的問(wèn)題。只要很好的注意患側上肢的保護，這個(gè)問(wèn)題是可以避免的。”--張瑾

　　乳腺癌手術(shù)之后為什么會(huì )發(fā)生上肢水腫?

　　張瑾教授：乳腺癌的手術(shù)要去除乳房本身的病變，可能還會(huì )去除乳房。如果確認引流淋巴結(患者腋窩的淋巴結及內乳區的淋巴結)有轉移，也要把這些淋巴結清除干凈，這是手術(shù)的要求。

　　如果手術(shù)去除了乳房，切掉了全部的引流淋巴結，淋巴回流的渠道就不存在了，那么自然就造成淋巴回流的障礙。但是這個(gè)障礙在每個(gè)人身上都可能不同：有可能新的回流很快建立起來(lái)，也有可能建立不起來(lái)或建立的很慢，這跟病人本身局部的解剖、年齡、疾病情況有很大的關(guān)系。

　　如果乳腺癌病期非常早，沒(méi)有淋巴結轉移，可能手術(shù)對于淋巴的清掃和淋巴管的破壞會(huì )相對較輕;如果病期比較晚淋巴結轉移非常多，淋巴的網(wǎng)絡(luò )非常豐富，那么這樣的情況下術(shù)后造成淋巴水腫的機會(huì )就會(huì )增加。

　　不同的手術(shù)方式造成淋巴水腫的風(fēng)險一樣嗎?

　　張瑾教授：不一樣。基于目前全國的三甲醫院的數據綜合來(lái)看，目前，根據我國女性乳腺癌的患病現狀，其中III期的符合保乳手術(shù)標準的早期病人能夠保留乳房的概率，在全國范圍內可能是介于25%—30%。也就是說(shuō)，大概有70%的乳腺癌手術(shù)要去掉乳房。至于保腋窩，實(shí)際上只要術(shù)前診斷無(wú)腋窩淋巴結轉移，并在術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結活檢病理證實(shí)無(wú)淋巴結轉移，就可以不進(jìn)行腋窩淋巴結清掃。最可能發(fā)生淋巴水腫的就是那些淋巴結轉移非常多，需要術(shù)后區域性放療的病人。當然這些病人也有很多側支循環(huán)建立得非常好，并不水腫。水腫另外一方面原因還跟術(shù)后患側上肢功能的鍛煉、康復相關(guān)。總體來(lái)看，水腫畢竟是少數的情況。

　　術(shù)后近期水腫并不常見(jiàn)

　　什么樣的患者可以做到保腋窩?

　　張瑾教授：通過(guò)術(shù)前的查體、影像學(xué)檢查，臨床不考慮腋窩有淋巴結轉移的早期病人，可以做前哨淋巴結活檢，用它是否有轉移來(lái)預測整個(gè)腋窩有沒(méi)有淋巴結轉移。如果前哨淋巴結的病理是陰性的，可以不做腋窩淋巴結清掃，這是指的早期病人。但是如果是晚期的病人，還是要做腋窩淋巴結清掃的，因為腋窩淋巴結轉移的風(fēng)險比較高。

　　上肢水腫分為哪些類(lèi)型?

　　張瑾教授：上肢水腫分為術(shù)后近期的上肢水腫和術(shù)后遠期的上肢水腫。如果手術(shù)后很快就出現上肢水腫，多半跟術(shù)后近期的康復指導有關(guān)系，這些患者通過(guò)及時(shí)的康復鍛煉和上肢功能恢復，水腫消退的可能性還是非常大的。

　　如果病期比較早，手術(shù)操作比較熟練，近期水腫其實(shí)并不多見(jiàn)，一般大型醫院都會(huì )有一定的康復指導的訓練，所以出現近期水腫的概率比較低。

　　隨著(zhù)我們國家篩查體系的健全，早期的乳腺癌病人越來(lái)越多，病人生存時(shí)間越來(lái)越長(cháng)，兩三年沒(méi)有復發(fā)轉移，病人可能覺(jué)得痊愈了，就不再重視上肢功能的問(wèn)題。這種情況下往往她用患側的上肢做了一些這個(gè)上肢承受不了的運動(dòng)，比如持重物，逐漸地會(huì )造成這一側上肢水腫，在復查當中會(huì )發(fā)現患者的胳膊越來(lái)越粗，這就是遠期水腫。

　　相比來(lái)說(shuō)遠期水腫更常見(jiàn)一些?

　　張瑾教授：目前來(lái)說(shuō)不管近期遠期，如果注意康復鍛煉，手術(shù)是非常完善的，而且病期又不是很晚，應該說(shuō)水腫發(fā)生率是非常低的。

　　患者上肢水腫之后主觀(guān)上有哪些不舒服的表現?

　　張瑾教授：主要的不舒服就是上肢腫脹，患者會(huì )發(fā)現患側的上臂或者前臂較健側增粗，可能發(fā)展非常快。作為醫生，我希望一旦你出現上臂或者前臂變粗，就要做到及時(shí)保護，首先去咨詢(xún)醫生，消除引起水腫的原因。

　　很多病人手術(shù)康復之后，希望能夠加強運動(dòng)。普通老百姓晚上溜彎是一個(gè)很主要的鍛煉，但是對于乳腺癌術(shù)后的病人就不合適。溜彎的時(shí)候胳膊是下垂的，在重力的作用下會(huì )加重淋巴回流不暢的問(wèn)題。很多人正是因為溜彎把胳膊給溜腫了。

　　我們建議：游泳是一種比較好的鍛煉方式。當然患者可能覺(jué)得自己少一個(gè)乳房就不愿意去公共場(chǎng)所了，我們還是希望廣大患友能夠正確地面對，你可以配義乳做乳房重建，穿上游泳衣并不會(huì )影響。運動(dòng)時(shí)只要是上肢是水平的就不會(huì )受到影響了。

　　那患者能不能走路?能走路，但是建議走一段時(shí)間要停下來(lái)休息，溜半個(gè)小時(shí)回來(lái)要躺半個(gè)小時(shí)。總之上肢要注意保護，這一點(diǎn)是特別要跟患者強調的。

　　很多患者會(huì )關(guān)心手術(shù)后多長(cháng)時(shí)間有可能發(fā)生水腫?

　　張瑾教授：手術(shù)后由于術(shù)區淋巴和血液循環(huán)被破壞，因為手術(shù)去掉了乳房和腋窩軟組織，乳腺癌術(shù)后出于傷口愈合的需要患側上肢會(huì )制動(dòng)很短的時(shí)間，引流管拔除以后，引流液消失、傷口愈合，然后我們就會(huì )有一套康復的鍛煉指導。在天津腫瘤醫院有康復室，有器械和專(zhuān)門(mén)的康復師指導患者的功能鍛煉，按照不同術(shù)后恢復時(shí)間進(jìn)入這個(gè)鍛煉。出院以后能夠繼續按照這個(gè)指導來(lái)進(jìn)行鍛煉的病人，一般不會(huì )出現上肢水腫的情況。

　　上肢水腫會(huì )不會(huì )進(jìn)行性加重?

　　張瑾教授：遠期的上肢水腫如果沒(méi)有及時(shí)采取措施，那么恐怕會(huì )進(jìn)一步加重。如果能夠及時(shí)恰當準確的對上肢進(jìn)行功能鍛煉，應該可以慢慢恢復。

　　對于已經(jīng)發(fā)生上肢淋巴水腫的患者有什么樣的治療方式，比如物理治療、藥物治療?

　　張瑾教授：水腫治療儀是最佳的手段，這是一個(gè)小型的設備，有一個(gè)袖帶，可以幫助淋巴回流。患友們可以每天來(lái)進(jìn)行一次水腫的治療，并根據水腫的情況來(lái)決定治療時(shí)間的長(cháng)短，可以幫助術(shù)后病人恢復上肢的功能。它屬于康復項目里面的一種。需要強調的是，上肢水腫不是一個(gè)病，它的產(chǎn)生基于腋窩的解剖結構，基于病期的早晚，客觀(guān)影響的因素很多。隨著(zhù)保乳保腋窩的病人越來(lái)越多，水腫并不是一個(gè)很大的問(wèn)題。只要你有很好的注意患側上肢的保護，那這個(gè)問(wèn)題是可以避免的。

　　您能給大家介紹一下在日常生活當中，做完乳腺癌手術(shù)的患者有哪些活動(dòng)是絕對不能進(jìn)行的?

　　張瑾教授：那倒沒(méi)有，就是我說(shuō)的不要用患側上肢持重物，不要過(guò)分拉伸這一側上肢，所謂老百姓俗話(huà)說(shuō)抻著(zhù)了，患側上肢承受過(guò)大的力量，這是不允許的。再有一個(gè)，避免長(cháng)時(shí)間走路，特別是不要長(cháng)時(shí)間、經(jīng)常性地溜彎。

　　患側上肢能量血壓?jiǎn)?

　　張瑾教授：淋巴回流建立有一個(gè)過(guò)程，一般一年之內不建議用患側上肢量血壓，但是恢復了之后是可以的。

　　患者覺(jué)得胳膊稍微有一點(diǎn)腫，又不是特別厲害的，這種情況如何處理?

　　張瑾教授：首先要清楚，什么情況才算是“稍微有點(diǎn)腫”?同一個(gè)位置，患側上臂的周長(cháng)不要超過(guò)健側兩公分，就是可以的允許的范圍。一般三個(gè)月可以自己量一次，細致一點(diǎn)的一個(gè)月看一下。

　　如果超過(guò)兩厘米就是比較嚴重，需要立刻就醫嗎?

　　張瑾教授：那倒不需要，但是患者需要高度注意，要在隨訪(fǎng)的時(shí)候，跟醫生咨詢(xún)怎么來(lái)避免進(jìn)一步加重水腫，問(wèn)清楚是不是在生活當中有不當的習慣了，有不良的方式了，或者有什么做的不對的地方要改正。

　　雙側乳腺癌的患者她們應該怎樣來(lái)看待術(shù)后上肢水腫的問(wèn)題?

　　張瑾教授：雙側乳腺癌一般不會(huì )同時(shí)發(fā)生，往往會(huì )間隔幾年，大家無(wú)需特別擔心。兩個(gè)乳房手術(shù)間隔非常近，只有幾周或一個(gè)月的情況也有，這種情況就需要家屬的幫助，患者一定要正視自己的疾病，該尋求幫助的一定要注意尋求幫助，特別注意康復鍛煉，避免上肢水腫。

　　家屬要參與指導患者做康復

　　您一般會(huì )跟患者家屬提哪些建議，讓他們在照顧患者的過(guò)程中注意哪些方面?

　　張瑾教授：對于乳房切掉了，腋窩也清掃了的患者，首先要告訴她，功能康復是非常重要的，從手術(shù)后剛進(jìn)病房就要指導患者做康復，要告訴患者康復的注意點(diǎn)，這些是非常非常重要的。我們有一套康復操，有專(zhuān)門(mén)的康復室和康復師，這一套操都要記住了，如果一旦出現水腫還是要按照這一套操來(lái)練的。這一套操先告訴你康復怎么做，怎么上舉等等。

　　在這個(gè)基礎上就是生活性的常識，在生活期間怎么保護。有哪些不能做的事情要跟病人交待清楚。也希望這一部分患者的家屬能夠從生活細節、康復細節上給予患者關(guān)愛(ài)。

(實(shí)習編輯：梁敏姿)