疼痛是是機體對損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應，是一種復雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。也是中、晚期癌癥患者常見(jiàn)的癥狀之一，有時(shí)很難控制，對患者威脅很大．據統計全世界有癌痛患者約1400萬(wàn)，每年新發(fā)生的癌癥患者約700萬(wàn)，其中30%～60%伴有不同程度的疼痛．我國現有癌癥患者200多萬(wàn)，每年新發(fā)生的癌癥患者約160萬(wàn)，疼痛發(fā)生率40%～50%，50%患者的疼痛為中至重度，其中，30%為難以忍受的重度疼痛。癌癥疼痛（癌痛）從心理、生理、精神和社會(huì )多個(gè)方面影響患者的生存質(zhì)量。21世紀80年代世界衛生組織（WHO）提出：到2000年在全世界范圍內實(shí)現“讓腫瘤病人不痛”的奮斗目標，盡管經(jīng)過(guò)全世界范圍的努力，但大量國際調查資料表明，癌痛得不到充分治療是個(gè)普遍現象，控制癌痛是個(gè)不容忽視的全球性公共健康問(wèn)題。

　　理想的癌痛控制目標為：（1）夜間睡眠良好；（2）消除安靜時(shí)疼痛；（3）消除身體活動(dòng)時(shí)疼痛，其終極目標為提高患者的生活及生存質(zhì)量。過(guò)去的癌性疼痛診療觀(guān)念認為，神經(jīng)介入治療是在其他所有抗痛療法均不能有效鎮痛時(shí)才考慮的。但在這種狀態(tài)下，疼痛的惡性循環(huán)已經(jīng)形成，且多演變?yōu)轭B固性疼痛，神經(jīng)介入治療也難以完全奏效。

　　由于神經(jīng)介入治療具有鎮痛效果確切，不直接影響患者全身狀態(tài)、意識水平、精神活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，故在癌痛治療的早期就應適時(shí)、適宜地介入，而絕不應將其視為各種療法無(wú)效時(shí)的最后抗痛手段。新型的癌性疼痛治療理念認為，神經(jīng)介入治療與WHO三階梯療法及其他抗痛治療并用，能有效地提高整體抗痛水平，對提高癌癥患者的生活質(zhì)量有很大的意義（見(jiàn)附圖）。擴大后的WHO三階梯鎮痛方案也強調了多學(xué)科治療、綜合控制癌痛的原則。

　　一、神經(jīng)介入的基本原則

　　1.事先應向患者詳細交待神經(jīng)介入治療技術(shù)的鎮痛原理及其鎮痛的優(yōu)缺點(diǎn)。

　　2.認真研討神經(jīng)介入治療的操作技術(shù)、適應癥及可能出現的并發(fā)癥。

　　3.事前應明確引起疼痛的原因。

　　4.使用影像學(xué)引導，特別是在作交感神經(jīng)阻滯或其他特殊操作時(shí)，對神經(jīng)破壞性治療有重要意義。

　　5.盡可能在疼痛早期行介入治療，不應等到鎮痛藥物、放化療、外科等不能控制時(shí)才進(jìn)行。

　　6.不應單純依靠神經(jīng)介入治療去控制疼痛，要注重內、外科及心理治療的聯(lián)合應用。

　　7.傳入神經(jīng)阻滯性疼痛，體神經(jīng)介入治療一般無(wú)效或微效。

　　8.腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢、奇神經(jīng)節等交感神經(jīng)由來(lái)的疼痛，應盡早使用物理或化學(xué)的神經(jīng)介入治療技術(shù),進(jìn)行神經(jīng)毀損。但對早期的交感性神經(jīng)痛，可用局麻藥進(jìn)行反復阻滯。

　　二、神經(jīng)介入治療的基本適應癥

　　可首選神經(jīng)介入治療的適應癥有：（1）局限于數個(gè)脊髓節段的體神經(jīng)痛；（2）交感神經(jīng)介導的胸、腹、盆腔痛；（3）與交感神經(jīng)相關(guān)的四肢痛。

　　毀損引起疼痛的責任神經(jīng)，則可完全中止其相應神經(jīng)支配范圍內的疼痛。癌腫侵犯體神經(jīng)引起的軀干四肢痛，神經(jīng)根物理或化學(xué)毀損術(shù)效果較好；非常局限的軀干及頭頸部體神經(jīng)性疼痛，末梢神經(jīng)的破壞術(shù)往往有效；交感神經(jīng)相關(guān)的四肢疼痛，行交感神經(jīng)阻滯多可滿(mǎn)意鎮痛。另外，對散在性癌痛，可酌情考慮鞘內微量嗎啡泵植入術(shù)，也可酌情選用經(jīng)蝶竇腦下垂體阻滯術(shù)。對頸4水平以下的半側軀體痛，且預后在1年以?xún)鹊陌┩椿颊撸煽紤]行經(jīng)皮脊髓丘腦束切斷術(shù)（熱電凝術(shù)）。

　　三、神經(jīng)介入治療的禁忌癥

　　1.患者及家屬不同意。

　　2.出血傾向患者，要特別注意放、化療中的患者。

　　3.不能保持特定體位者。

　　4.一般狀況極差者。

　　四、常用的神經(jīng)介入方法

　　（一）脊神經(jīng)介入治療

　　神經(jīng)介入中較簡(jiǎn)單的方法。老年人及一般狀態(tài)差的患者均可應用，但應注意可能導致機體功能，特別是運動(dòng)功能的障礙，應事先反復向患者及家屬交代。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不需特別繁雜的醫療設備，在基層即可開(kāi)展。如果鎮痛不徹底可反復進(jìn)行。疼痛性質(zhì)僅限于體神經(jīng)痛，對內臟痛、放散痛、傳入神經(jīng)阻滯性疼痛效果不理想。疼痛部位在2個(gè)以上時(shí)，應該首先治療疼痛劇烈的部位；雙側性疼痛先治療疼痛較重的一側，1～2日后再進(jìn)行對側治療。當主要疼痛解決后，原來(lái)的次要疼痛就會(huì )顯露出來(lái)，變成新的主要疼痛，仍可繼續行神經(jīng)介入治療。介入方法可選擇物理或化學(xué)的方法進(jìn)行。強調嚴格的無(wú)菌操作，盡量不用術(shù)前用藥。

　　1.蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)后根破壞術(shù)

　　選擇性地破壞癌腫侵犯的脊神經(jīng)后根，是較為簡(jiǎn)單而效果確切的鎮痛方法。常用藥物有酚甘油、無(wú)水乙醇等，兩者具有基本同樣的鎮痛效果，選擇何者應根據術(shù)者的經(jīng)驗及習慣決定。一般來(lái)講，初學(xué)者使用酚甘油較方便。依疼痛部位對脊神經(jīng)節段進(jìn)行準確定位及術(shù)中患者保持正確的體位是成功的關(guān)鍵。鎮痛時(shí)間及副作用的出現與毀損的神經(jīng)纖維量密切相關(guān)，選擇部位正確，神經(jīng)破壞藥量及濃度適宜的話(huà)，一般不殘留永久的運動(dòng)及感覺(jué)功能障礙。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，隨著(zhù)受損神經(jīng)的再生，疼痛有時(shí)會(huì )復發(fā)，一般可再行神經(jīng)阻滯治療。若初次阻滯后鎮痛效果僅維持2～3日，可行第二次阻滯治療。無(wú)論鎮痛效果如何，一般神經(jīng)毀損治療不超過(guò)2次。效果不理想時(shí)，在排外阻滯技術(shù)本身因素外應考慮如下可能：（1）癌侵潤或局部炎性變化妨礙藥物到達目的神經(jīng)根；（2）交感神經(jīng)性疼痛，特別是需進(jìn)行雙側腹腔神經(jīng)叢阻滯的腹部?jì)扰K痛；（3）脊柱或其他部位病理性骨折等引起的放散痛；（4）其他，本療法約有10～20％的患者鎮痛不全。常見(jiàn)的合并癥有運動(dòng)、感覺(jué)、膀胱直腸括約肌等功能障礙，多為一過(guò)性。應用得當較少出現嚴重的并發(fā)癥。體位，酚甘油阻滯患側半側臥位，無(wú)水乙醇健側半側臥位。腰骶部阻滯為避免膀胱直腸功能障礙，可采用45°半坐位并向患側傾斜。酚甘油注入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，患者可感到相應神經(jīng)根支配范圍內溫暖感或蟻走感。若在

　　注入最初的0.2ml時(shí)，上述感覺(jué)偏離疼痛部位一個(gè)脊髓節段以上，則應重新穿刺或調整手術(shù)臺的傾斜角度。無(wú)水乙醇到達相應神經(jīng)根時(shí)，患者有一過(guò)性劇痛或燒灼樣感覺(jué)。上述這些感覺(jué)應在術(shù)前向患者充分說(shuō)明。頸部及上胸椎水平的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)，無(wú)水乙醇較酚甘油更為有效。特別對胸壁的疼痛最為有效，腫瘤一旦侵犯胸膜及肺則除痛效果往往不理想。藥量5~7%酚甘油頸胸部0.5~1ml，腰骶部0.5ml。無(wú)水乙醇2ml。

　　2.硬膜外神經(jīng)破壞術(shù)

　　硬膜外鎮痛效果一般不如蛛網(wǎng)膜下腔，表現為鎮痛期短、鎮痛程度差，并沒(méi)有明顯的單側性。操作技術(shù)基本同硬膜外麻醉。常用7～10％酚水溶液，頸部1.5ml，胸部2ml。頭高位體位下行骶管阻滯可選擇性破壞骶4、5神經(jīng)，能有效控制會(huì )陰部疼痛并可避免膀胱直腸功能障礙。T12－L1水平注入5％酚水溶液5ml行硬膜外神經(jīng)破壞術(shù)，可有效治療直腸癌引起的燒灼樣痛及里急后重感。

　　3.椎間孔神經(jīng)根介入技術(shù)

　　可采用物理或化學(xué)的方法，進(jìn)行責任神經(jīng)毀損。對癌腫壓迫、浸潤、破壞等導致的單根或幾根神經(jīng)支配區域的疼痛有顯著(zhù)效果。

　　4.末梢神經(jīng)介入技術(shù)

　　對疼痛部位的末梢神經(jīng)進(jìn)行介入治療，盡管不能帶來(lái)長(cháng)期的除痛效果，但對局限性疼痛有效。如肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)末稍支、枕神經(jīng)等。也可在表淺而局限的骨轉移痛處注射局麻藥及激素制劑，常可獲得較好效果。

　　（二）顱神經(jīng)介入治療技術(shù)

　　顱神經(jīng)介入治療效果常較脊神經(jīng)差。原因有：（1）神經(jīng)分布復雜，1～2根神經(jīng)阻滯，效果不完全。（2）腫瘤的增大、侵潤，會(huì )給原本就地域狹小的頭面部神經(jīng)阻滯操作帶來(lái)更大的困難。（3）由于顱神經(jīng)分布及功能的特殊性，常會(huì )限制毀損性治療。常用的介入方法有：三叉神經(jīng)阻滯、舌咽神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、喉上神經(jīng)阻滯等，物理或化學(xué)方法均可。

　　（三）交感神經(jīng)介入治療技術(shù)

　　疼痛的部分或全部可由交感神經(jīng)傳導。正確把握疼痛的性質(zhì)、范圍，明確是否交感神經(jīng)性疼痛，是交感神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵。癌痛臨床上常見(jiàn)的交感神經(jīng)性疼痛有如下幾個(gè)類(lèi)型：（1）乳癌根治術(shù)后彌漫性手術(shù)瘢痕部、同側上肢、腋窩、肩等部位的灼性神經(jīng)痛，上胸部腫瘤侵及臂叢神經(jīng)或大血管引起的上肢腫脹、青紫、灼痛等，頸交感神經(jīng)介入治療有效。（2）肺癌及惡性腫瘤轉移所致的胸痛、上肢痛、上腹部痛，可選用胸交感神經(jīng)節介入治療。（3）胰腺、肝膽、胃等上腹部器官腫瘤引起的疼痛或上腹部轉移癌痛，腹腔神經(jīng)叢介入治療常可完全控制。但有時(shí)需要配合進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯才能取得最佳療效。如腫瘤同時(shí)侵犯腹壁及后腹膜，常表現為上腹部及腰背部帶狀深部痛，如單用腹腔神經(jīng)叢介入效果多不理想。若聯(lián)合進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯則能完善鎮痛。（4）下腹及盆腔內臟器官的腫瘤由來(lái)的疼痛，可行下腹下神經(jīng)叢介入。（5）骨盆及盆腔內臟器官腫瘤出現下肢淋巴回流障礙性水腫及灼性神經(jīng)痛，行腰交感神經(jīng)節介入治療多可緩解。（6）直腸癌術(shù)后原位肛痛或肛門(mén)區的轉移癌痛，可行奇神經(jīng)節介入治療。常用藥物有無(wú)水乙醇、5～7％酚甘油、局部麻醉藥等，原則上不用由局麻藥加糖皮質(zhì)激素、維生素等配制而成的“消炎鎮痛液”。常用的物理方法有射頻熱凝技術(shù)等。

　　癌性疼痛是一種復雜性的疼痛綜合癥，在臨床工作中，不僅需要醫學(xué)上的綜合治療，還需要病人家屬的合作及其病人自身的心理治療，減輕心理負擔，最大程度上減輕病人的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。讓患者在有限生命時(shí)間內，度過(guò)一段無(wú)痛的生活，才是臨床醫生、患者及其患者家屬最理想的要求。

　　（實(shí)習編輯：劉佩儀）