乳腺癌篩查一向被看作降低該疾病死亡率的最重要的工具之一。因此，不久前公布的對其有效性的質(zhì)疑令人震驚--同樣令人震驚的還有去年2月發(fā)表的加拿大國家乳腺篩查研究25年隨訪(fǎng)記錄。乳腺癌篩查這樣有利于疾病早期發(fā)現的手段怎么可能沒(méi)有降低死亡率？

　　了解篩查在作用上的限制首先需要了解篩查過(guò)程。乳腺癌篩查需要對表面健康的人進(jìn)行乳房X光照射，以檢查是否存在未被懷疑的疾病。發(fā)現任何異常狀況需要進(jìn)行診斷性實(shí)驗，確認是否患上了疾病。如果實(shí)驗結果呈陽(yáng)性，就需要開(kāi)始治療過(guò)程。

　　乳腺癌篩查最重要的限制因素顯而易見(jiàn)：沒(méi)有有效的診斷和治療手段，篩查起不了多大作用。但這個(gè)問(wèn)題還有更重要的意義--即篩查最終能否降低乳腺癌死亡率。

　　人們曾多次嘗試通過(guò)觀(guān)察研究來(lái)評估篩查在大眾中的作用。但上述基于非受控組比較的研究往往得出的結果會(huì )有偏差，因此在治療上無(wú)法帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的不同。更重要的是，篩查組中晚期乳腺癌病例也并未出現下降--而這是認定篩查有效的必要前提。

　　因為觀(guān)察研究得不出有意義的結果，科學(xué)家們轉而采用隨機篩選試驗，這是多年前發(fā)明的一種評估新的抗結核藥的方法。上述試驗開(kāi)始時(shí)要挑選有可能患乳腺癌的女性，并把她們隨機分入篩查組和對照組。

　　兩組中所有患乳腺癌的女性均按照與其他受試者最為貼近的治療計劃（考慮到診斷時(shí)乳腺癌所處的階段）接受最積極的治療。研究人員長(cháng)期跟蹤這些受試者的狀況，目的是對這兩組的死亡率進(jìn)行比較。

　　北美地區因道德原因開(kāi)展隨機抽樣需要知情同意書(shū)，因此上述試驗只進(jìn)行過(guò)兩次。第一次是在20世紀60年代的紐約，篩查組每年接受X光乳腺造影和乳房檢查。

　　第二次是20世紀80年代開(kāi)始的加拿大國家乳腺篩查研究，篩查組同樣每年接受X光乳腺造影和乳房檢查。但對照組50-59歲的女性同樣每年接受臨床乳房檢查，而40-49的女性則接受一次性乳房檢查。

　　歐洲的英國在20世紀70年代進(jìn)行過(guò)一次試驗，篩查組同樣采用X光乳腺造影和乳房檢查。近期一次英國試驗針對39-41歲的女性，和規模最大的瑞典兩縣試驗一樣只采用X光乳腺造影檢查。雖然試驗結果略有出入，但結論卻十分明確：乳腺癌篩查并不能降低死亡率。

　　顯示篩查能降低死亡率的試驗往往為時(shí)較早，而且結果也受到其他因素的影響。比方說(shuō)，瑞典兩縣試驗隨機抽選不同的人群，無(wú)法確認篩查組和控制組能得出可比的結果。此外，該試驗進(jìn)行時(shí)還沒(méi)有免費的現代乳腺癌治療技術(shù)。

　　更多近期試驗，比方說(shuō)英國的那次試驗，最多顯示篩查能帶來(lái)微弱的效果。被公認準確性最高的加拿大試驗25年隨訪(fǎng)項目（鑒于參與者均按風(fēng)險因素悉心整理過(guò)，并且能夠獲得最先進(jìn)的治療）得出的結論甚至更加糟糕。

　　加拿大試驗不僅未能證明乳腺X光篩查的好處，還突出了上述方法的一個(gè)主要缺陷：診斷過(guò)度。事實(shí)上，篩查組22%的人都存在過(guò)度診斷現象，也就是說(shuō)發(fā)現的癌癥在受試者一生中都不可能得到臨床檢測。再加上原位癌--即尚未擴散到鄰近組織的早期癌癥——該比例增長(cháng)至50%。

　　可以肯定，過(guò)度診斷現象在好的篩查試驗中不可避免。真正的問(wèn)題在于隨之而來(lái)的過(guò)度治療，因為尚沒(méi)有可靠的試驗能將觀(guān)察到的病變與的確需要治療的病變區分開(kāi)來(lái)。

　　很多相信乳腺X光造影篩查挽救了自己生命的女性實(shí)際患上的是所謂"無(wú)效"癌（源于上皮組織的無(wú)痛病變），這些病變直到她們因其他原因去世都不會(huì )有任何發(fā)展。此外，最有可能致命的攻擊型癌癥往往以"篩查"間期癌的形式存在。對最致命的病例進(jìn)行定期篩查不會(huì )帶來(lái)多大差別。

　　因此研發(fā)新的、敏銳度更高的試驗可能弊大于利，因為它們提高了過(guò)度診斷率，卻無(wú)法為患有攻擊型癌癥的女性帶來(lái)更多幫助。乳腺癌患者真正需要的是明確疾病實(shí)際風(fēng)險的測試，以及能夠挽救生命的新的治療手段。是時(shí)候承認乳腺癌篩查不能挽救生命--并把注意力轉移到能挽救生命的策略上來(lái)。

（實(shí)習編輯：王歡）