我門(mén)診患者中約有30～50%是肝硬化，普遍的問(wèn)題是：對影像發(fā)現的“結節”是否就是肝硬化、排如何除肝癌？只有少量病毒的肝硬化是否需要抗病毒、抗病毒能否防止肝癌？

　　【我是一名幸運兒先生跟帖摘要】

　　(缺年齡)。“小三陽(yáng)”，無(wú)家族史，可能小時(shí)農村打針感染。因無(wú)知耽誤成輕度代償性肝硬化。

　　今年2月初檢查肝功正常，甲胎蛋白正常(分析3)。病毒精確定量2.60E+01iu/ml(分析2)。上腹部彩超報告肝臟結節最大1.1X1.0cm(分析3)；CT平掃發(fā)現：肝臟體積縮小，肝裂略寬，各葉比例失調，肝臟表面不光滑，脾占7個(gè)肋單元。肝內可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形低密度，最大約0.5X0.6cm。CT增強掃描動(dòng)脈期未見(jiàn)異常強化(分析3)。當時(shí)醫生說(shuō)：只要定期復查，病毒微量不用抗病毒治療(分析2)。

　　4月末復查：肝功各項均正常，病毒精確定量陰性(分析2)，肝纖維掃描6.7kPa。

　　6月中旬復查：肝功各項均正常，甲胎蛋白正常，病毒精確定量5.43E+01iu/ml(分析2)。彩超發(fā)現的結節1.8X7mm，又做增強CT，與上次不同的是：肝門(mén)肝裂增寬，最大結節約為0.8X12cm，脾大8個(gè)肋單元。醫生說(shuō)不是長(cháng)腫瘤，害怕的話(huà)就做肝穿(分析3)。

　　請教幾個(gè)問(wèn)題

　　1.我能排出腫瘤嗎？我需要肝穿刺嗎？(分析3)

　　2.這次CT和上次CT不一樣，是不是我的病加重了？(分析1)

　　3.我想抗病毒服替諾福韋，可醫生就是不讓?zhuān)f(shuō)病毒太低能不吃就不吃、能晚吃就晚吃，還說(shuō)吃核苷藥久了也致癌(分析2)。

　　我迷茫了，我想保命不想再耽誤了。

　　【博主分析】

　　(分析1)肝硬化病情的輕重與發(fā)生肝癌的關(guān)系

　　肝硬化病情的輕重當然與肝癌的發(fā)生率相關(guān)，但肝臟是新陳代謝器官，功能決定輕重，形態(tài)并不主要，有的患者CT看到的肝臟表面像菠蘿一樣凹凸不平，卻可能只是輕度代償性肝硬化。幸運兒先生發(fā)現CT描述稍有差異，其實(shí)并不重要，何況短期內病情不可能加重。

　　中度肝硬化有合并癥(脾功能亢進(jìn)和/或食管靜脈曲張)；重度(失代償)肝硬化凝血酶原時(shí)間延長(cháng)、有中度以上腹水等5條積分確定(參考博文《淺談肝硬化六、失代償性肝硬化》)，最重的肝硬化患者發(fā)生肝癌的也最多。

　　當前，由于檢查的進(jìn)步，極大多數患者在小肝癌時(shí)就發(fā)現了。在我門(mén)診輕度代償性肝硬化最多，過(guò)去我每年約看300位二線(xiàn)核苷類(lèi)藥治療的輕度肝硬化，由近10位發(fā)生肝癌；最近我門(mén)診肝硬化大幅度增加，近3年都用恩替卡韋或替諾福韋治療，只有3人發(fā)生小肝癌。

　　(分析2)即使少量病毒的肝硬化患者也需要抗病毒治療

　　抗病毒治療的適應癥在“小三陽(yáng)”與“大三陽(yáng)”不同，在肝硬化與肝炎不同。查不到病毒，肝硬化是過(guò)去肝炎活動(dòng)的后遺癥，病情不再發(fā)展，無(wú)需(也無(wú)可能)抗病毒治療。

　　只要病毒陽(yáng)性(并沒(méi)有規定最低限)就是活動(dòng)性肝硬化，需要抗病毒治療，不治療病情可能發(fā)展；病毒水平越高、活動(dòng)性越強，病情加重的可能性越大，治療后的逆轉可能性也越大。幸運兒先生能檢出少量病毒、病情也很輕，還是應該爭取最后的抗病毒機會(huì )。

　　(分析3)肝硬化患者須警惕肝癌

　　病毒高水平、病情較重、近親有惡性腫瘤的肝硬化患者有發(fā)生肝癌的高危性，抗病毒治療是可能的預防措施。

　　干擾素治療有效是最有效的預防措施，但對“小三陽(yáng)”復發(fā)率非常高，如果超敏表面抗原只有小幾百，干擾素治療可能痊愈，值得一試。替比夫定藥效最強，國產(chǎn)藥不久上市，是最現實(shí)的選擇。

　　對一般“大三陽(yáng)”肝炎檢查B超并無(wú)意義。當前所有檢查方法、包括肝穿刺，仍有20%的輕度小肝癌漏檢，只檢查B超和甲胎蛋白中的一項，也可能漏診。所以我們針對所有“小三陽(yáng)”患者，每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白。

　　每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白是對篩檢小肝癌的最大貢獻。但大多數B超發(fā)現的肝結節不是肝癌、甚至只是“假影像”，可以2個(gè)月后復查，沒(méi)有顯著(zhù)變化，以后仍按每6個(gè)月檢查。

　　發(fā)現甲胎蛋白增高，如果經(jīng)恩替卡韋或替諾福韋治療1個(gè)月，高水平隨病毒和肝功同步降低，可以放心排除肝癌；如果繼續增高，即使加強CT陰性，可能不到0.5cm難以檢出，必須2個(gè)月后復查CT。

　　B超提示肝癌，必須加強CT確定診斷。肝癌結節只有動(dòng)脈供血，加強CT典型表現在動(dòng)脈期結節應強化(白點(diǎn))，靜脈期應減弱(黑點(diǎn))。幸運兒先生CT檢查沒(méi)有這樣的表現何必擔心。一般的肝穿刺并不容易發(fā)現癌細胞，特定的穿刺檢查須有較高的條件。