表1    肝硬化腹水患者AKI定義中的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與AKIN標(biāo)準(zhǔn)

 

　　新近，意大利Piano等則對233例肝硬化伴腹水的住院患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用年齡及CTP評分在預(yù)測住院病死率方面優(yōu)于AKIN標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)在AKIN一級（AKIN-1）血清Cr＜1.5mg/dl與≥1.5mg/dl相比，前者病死率及病程進(jìn)展率均顯著低于后者（P=0.03，P=0.025）。據(jù)此提示，在上述人群中常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)比AKIN標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確，認(rèn)為保留AKIN分級，并引入血清Cr≥1.5mg/dl的Cut-off值有助于提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。作者還提出有關(guān)肝硬化伴腹水患者的AKIN分級處理路線圖（圖1）。同時，西班牙Fagundes等研究也發(fā)現(xiàn)，在具有并發(fā)癥的肝硬化患者中，177例（47%）符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其誘因依次為低鈉血癥、感染、肝腎綜合征（HRS）、腎病及其他，分別占62、54、32、8及21例。明確診斷時77%病例處于AKIN-1，其出現(xiàn)與3月存活率呈顯著相關(guān)，但AKIN-2及AKIN-3并非如此。如果按照血清Cr水平（1.5mg/dl），同時將AKIN-2及AKIN-3患者合并成C級，三組存活率依次為84%、68%及36%。其中，預(yù)后與腎損傷程度相關(guān)，伴有HRS或感染預(yù)后最為惡劣。作者據(jù)此提出，將AKIN標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合有助于更準(zhǔn)確提供AKI的分級及預(yù)后風(fēng)險判斷。

 

　　圖1   AKIN標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化腹水患者AKI的管理模式

 

　　然而，根據(jù)Canonic 研究（一項納入了1 343例患者的觀察性研究）結(jié)果，腎衰竭并非肝硬化的獨立并發(fā)癥，而是復(fù)雜綜合征如慢加急性肝衰竭（ACLF）的一部分。該研究應(yīng)用了特殊適用于肝硬化患者的改良序貫器官衰竭估計（SOFA）評分方法對患者進(jìn)行診斷和分級。結(jié)果顯示，未發(fā)生ACLF的患者，其28日病死率和90日病死率分別僅為1.9%和9.8%，而發(fā)生ACLF 的患者病死率分別為33%和51.2%，這表明基于機(jī)體最重要器官功能對患者進(jìn)行的分層與其短期和中期病死率顯著相關(guān)。此外，多項研究的結(jié)果均表明，SOFA是目前預(yù)測晚期肝硬化患者短期病死率最精準(zhǔn)的方法。

 

　　綜上所述，基于目前的相關(guān)研究，尚不能確定AKI分級是否可提高肝硬化腎衰竭傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測患者發(fā)病率和病死率的準(zhǔn)確性。而以上兩項研究的結(jié)果顯示，僅在腎小球濾過率（GRF）顯著降低和血清Cr＞1.5mg/dl的患者，AKI-1才與患者病死率升高相關(guān)?；趩蝹€器官的功能（如腎臟、肝臟和腦）對肝硬化患者進(jìn)行危險分層，簡化了失代償性肝硬化病理生理學(xué)特征。同時，需要注意的是，影響肝硬化腹水患者存活率的因素還包括：病因、年齡、肝衰竭類型（如ACLF與CLF有所不同）、其他如HE、上消化道出血、感染等。總之，AKIN標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，更有助于提高疾病診斷的敏感性；而病死率及預(yù)后判斷應(yīng)基于多器官功能、多因素危險分層進(jìn)行綜合判斷。