表1    肝硬化腹水患者AKI定義中的常規標準與AKIN標準

 

　　新近，意大利Piano等則對233例肝硬化伴腹水的住院患者進(jìn)行了前瞻性研究，結果發(fā)現，采用年齡及CTP評分在預測住院病死率方面優(yōu)于A(yíng)KIN標準，表現在A(yíng)KIN一級（AKIN-1）血清Cr＜1.5mg/dl與≥1.5mg/dl相比，前者病死率及病程進(jìn)展率均顯著(zhù)低于后者（P=0.03，P=0.025）。據此提示，在上述人群中常規標準比AKIN標準更為準確，認為保留AKIN分級，并引入血清Cr≥1.5mg/dl的Cut-off值有助于提高預后判斷的準確性。作者還提出有關(guān)肝硬化伴腹水患者的AKIN分級處理路線(xiàn)圖（圖1）。同時(shí)，西班牙Fagundes等研究也發(fā)現，在具有并發(fā)癥的肝硬化患者中，177例（47%）符合AKI的診斷標準，其誘因依次為低鈉血癥、感染、肝腎綜合征（HRS）、腎病及其他，分別占62、54、32、8及21例。明確診斷時(shí)77%病例處于A(yíng)KIN-1，其出現與3月存活率呈顯著(zhù)相關(guān)，但AKIN-2及AKIN-3并非如此。如果按照血清Cr水平（1.5mg/dl），同時(shí)將AKIN-2及AKIN-3患者合并成C級，三組存活率依次為84%、68%及36%。其中，預后與腎損傷程度相關(guān)，伴有HRS或感染預后最為惡劣。作者據此提出，將AKIN標準與傳統腎衰竭標準相結合有助于更準確提供AKI的分級及預后風(fēng)險判斷。

 

　　圖1   AKIN標準的肝硬化腹水患者AKI的管理模式

 

　　然而，根據Canonic 研究（一項納入了1 343例患者的觀(guān)察性研究）結果，腎衰竭并非肝硬化的獨立并發(fā)癥，而是復雜綜合征如慢加急性肝衰竭（ACLF）的一部分。該研究應用了特殊適用于肝硬化患者的改良序貫器官衰竭估計（SOFA）評分方法對患者進(jìn)行診斷和分級。結果顯示，未發(fā)生ACLF的患者，其28日病死率和90日病死率分別僅為1.9%和9.8%，而發(fā)生ACLF 的患者病死率分別為33%和51.2%，這表明基于機體最重要器官功能對患者進(jìn)行的分層與其短期和中期病死率顯著(zhù)相關(guān)。此外，多項研究的結果均表明，SOFA是目前預測晚期肝硬化患者短期病死率最精準的方法。

 

　　綜上所述，基于目前的相關(guān)研究，尚不能確定AKI分級是否可提高肝硬化腎衰竭傳統標準在預測患者發(fā)病率和病死率的準確性。而以上兩項研究的結果顯示，僅在腎小球濾過(guò)率（GRF）顯著(zhù)降低和血清Cr＞1.5mg/dl的患者，AKI-1才與患者病死率升高相關(guān)。基于單個(gè)器官的功能（如腎臟、肝臟和腦）對肝硬化患者進(jìn)行危險分層，簡(jiǎn)化了失代償性肝硬化病理生理學(xué)特征。同時(shí)，需要注意的是，影響肝硬化腹水患者存活率的因素還包括：病因、年齡、肝衰竭類(lèi)型（如ACLF與CLF有所不同）、其他如HE、上消化道出血、感染等。總之，AKIN標準與傳統標準相結合，更有助于提高疾病診斷的敏感性；而病死率及預后判斷應基于多器官功能、多因素危險分層進(jìn)行綜合判斷。