靜脈曲張出血的一級預防

　　目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，從而提高生存率。

　　（一）不同程度靜脈曲張的預防措施

　　1.對無(wú)靜脈曲張的患者，不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防出血。無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次。對有小靜脈曲張的患者，建議每1-2年胃鏡檢查一次。對于失代償期肝硬化患者建議每年檢查一次。

　　多中心隨機對照試驗（RCT）顯示非選擇性β受體阻滯劑對無(wú)靜脈曲張者并無(wú)益處[4]，治療組和安慰劑治療組發(fā)生靜脈曲張或者靜脈曲張出血的比例無(wú)統計學(xué)差異（39%vs40%），而且發(fā)生腹水、肝性腦病、肝移植、死亡的比例也無(wú)統計學(xué)差異。此外，治療組的嚴重不良反應的發(fā)生率高于安慰劑組（18%vs6%）。

　　2.對輕度(小)靜脈曲張的患者[5][6]，如果出血風(fēng)險較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血；如果出血風(fēng)險不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(cháng)期益處并未得到證實(shí)。但要重視對原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對于輕度靜脈曲張未接受β-受體阻滯劑的患者，應在1-2年復查胃鏡。如果有肝臟失代償的證據，應每年檢測一次。

　　3.對于肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者，如果出血風(fēng)險較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑[7]或者內鏡下套扎(EndoscopicvaricealligationEVL)治療[8]來(lái)預防首次靜脈曲張出血;如果出血風(fēng)險不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內鏡下治療，對于那些對β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮內鏡下套扎治療,美國和歐洲的指南不推薦預防性使用硬化劑（EndoscopicsclerotherapyEIS）治療。但對于兒童肝外型門(mén)脈高壓食管靜脈曲張15年的隨訪(fǎng)觀(guān)察認為硬化療法是理想、安全、有效的治療措施41。有研究發(fā)現預防性硬化治療可顯著(zhù)降低出血的發(fā)生率和死亡率42。另有研究認為預防性硬化治療對肝功能B級和C級病人有利43。因此關(guān)于食管靜脈曲張初級預防有待于進(jìn)一步研究。

　　一級預防的藥物

　　1．非選擇性β受體阻滯劑

　　（1）藥物及使用方法：普萘洛爾（心得安，萘心安）：起始10-20mgBid，漸增至最大耐受劑量，(國外推薦最大劑量160mg/d，國內尚無(wú)報道）；納多洛爾（心得樂(lè )，萘羥心安）：起始20-40mgQd，漸增至最大耐受劑量，(國外推薦最大劑量160mg/d，國內尚無(wú)報道)，應長(cháng)期使用。卡維地洛：具有α1作用的非選擇性β受體阻滯劑，新近開(kāi)始應用于門(mén)脈高壓的治療，其療效有待深入研究。

　　（2）禁忌癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴(lài)性糖尿病、外周血管病變、肝功能ChildC級、急性出血期。

　　（3）不良反應：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。

　　（4）應答達標標準：HVPG下降至12mmHg以下和/或基線(xiàn)水平下降>20％。若不能測HVPG，則應使靜息心率下降到基礎心率的75％或靜息心率達50－60次/min。

　　2．硝酸酯類(lèi)藥物

　　（1）藥物及使用方法：分為短效：硝酸甘油，長(cháng)效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）。用法:二硝酸異山梨醇酯可從30mg/d開(kāi)始，ISMN從10mgbid開(kāi)始，逐漸增至80mg/d。

　　（2）副作用有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等。

　　（3）ISMN與套扎治療、普萘洛爾比較，在預防首次出血方面，雖然死亡率無(wú)差別，但ISMN作用較差，而且副作用較多，因此不推薦單獨使用。

　　3．非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類(lèi)藥物

　　加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險，而且聯(lián)合用藥組的副作用更多，因此不推薦常規使用，對非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類(lèi)藥物。

　　4．其他可降低門(mén)脈壓力的藥物

　　包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯（安體舒通）等，但需大規模的研究驗證。