膀胱損傷怎么診斷

　　膀胱是貯存、排泄尿液的器官。隨著(zhù)貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時(shí)期，膀胱高出于恥骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通，后面為精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之后方為子宮，兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低，而覆蓋于膀胱后壁的腹膜反折，因與子宮相連，故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸，其間無(wú)腹膜覆蓋。故膀胱空虛時(shí)，僅在其上緣為腹膜遮蓋，膀胱的前下方和側壁下面的部分側無(wú)腹膜遮蓋。當膀胱充盈膨脹時(shí)，膀胱上升到腹下部，覆蓋于膀胱頂部的腹膜也隨之升高。可見(jiàn)膀胱的位置，與周?chē)K器的關(guān)系可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點(diǎn)與其損傷的類(lèi)型、部位和范圍均有著(zhù)密切的關(guān)系。

　　【診斷】

　　根據病史、體征以及其它檢查結果，可以確診膀胱損傷。但如伴有其它臟器損傷，膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故凡下腹部、臀部或會(huì )陰部有創(chuàng )傷時(shí)，或下腹部受到閉合性損傷時(shí)，患者有尿急而不能排尿或僅排出少量血尿時(shí)，均應想到膀胱已受損傷。下列檢查對確診有否膀胱破裂有一定幫助。

　　（一）導尿時(shí)發(fā)現膀胱空虛僅有極少血性尿液時(shí)，應想到膀胱破裂并有尿外滲可能。可注入一定量的消毒生理鹽水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。

　　（二）導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時(shí)甚至可發(fā)現導尿管已通過(guò)膀胱裂口進(jìn)入腹腔，從而明確診斷。

　　（三）排泄性尿路造影：如病情允許，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能。

　　（四）腹腔穿刺：如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。

　　其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物；腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內尿液重吸收的后果，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問(wèn)，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應盡早進(jìn)行探查手術(shù)。尤其是膜內型患者，須行緊急手術(shù)治療。

　　西醫治療膀胱損傷

　　西醫病因致傷原因有：

　　①閉合性損傷最為常見(jiàn)。②開(kāi)放性損傷大多發(fā)生在戰時(shí)。③手術(shù)損傷，尤見(jiàn)于泌尿科經(jīng)尿道的膀胱內手術(shù)操作中。其他如直腸或子宮手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、陰道手術(shù)以及難產(chǎn)等均可損傷膀胱。膀胱原有病變時(shí)（如結核、潰瘍、憩室)更易損傷，甚至發(fā)生自發(fā)性膀胱破裂。

　　發(fā)病機理膀胱是位于腹膜外骨盆內的空腔臟器，為一貯留和排出尿液的器官，膀胱的大小，形態(tài)位置和年齡及其充盈與否變異頗大。在兒童時(shí)膀胱的位置較高，它是一個(gè)腹部器官，無(wú)骨盆保護。成人膀胱排空時(shí)深藏在骨盆，受到骨盆、肌肉及其他軟組織的保護。除非骨盆骨折或貫通傷，一般不易損傷。充盈時(shí)則頂部上升，伸展至下腹部，失去骨盆的保護，由于體積增大，壁薄、易受損傷，膀胱破裂后，若不及時(shí)處理可引起尿外滲，感染，尿性腹膜炎等而危及生命。膀胱損傷的原因很多，常為外來(lái)暴力沖擊下腹部所致，尤其是當膀胱充時(shí)，更易發(fā)生，故為膀胱損傷的重要誘因。如前列腺疾病、尿道狹窄、膀胱或尿道結石、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱等造成膀胱潴留時(shí)易受損傷，酒醉后膀胱高度膨脹也易受傷破裂。

　　西醫診斷標準膀胱損傷的參考標準如下：

　　一、診斷標準

　　1．下腹或骨盆有外傷史。下腹疼痛、肌緊張、血尿，排尿障礙或無(wú)尿。開(kāi)放性損傷自傷口漏尿。

　　2．導尿檢查有血尿（膀胱可能受傷或無(wú)尿，經(jīng)注生理鹽水后不能全部吸出（膀胱破裂））。

　　3．膀胱造影見(jiàn)造影劑溢出膀胱外（膀胱破裂)。

　　二、判定

　　具備第1～3項之一即可確診。

　　西醫診斷依據

　　1.出血與休克：由于外來(lái)暴力較大，合并有骨盆及其他臟器損傷，出血嚴重者，則易發(fā)生出血性休克。在有大量尿液進(jìn)入腹腔時(shí)，由于尿液刺激引起的劇烈腹痛，也可導致休克。

　　2．排尿障礙與血尿：膀胱破裂后，有大量血尿者少見(jiàn)，但骨盆骨折后排尿困難及尿潴留常存在，膀胱破裂后，尿液外滲，病人常有尿意，但不能排出或僅可排出少量血尿或血液。

　　3.疼痛：多表現為下腹部或恥骨后的疼痛。有骨盆骨折時(shí)，疼痛更為顯著(zhù)。腹膜腔外破裂病例，下腹部及骨盆部疼痛明顯，或放射到會(huì )陰、直腸及下肢。患者下腹部膨脹，雙手擠壓髂前上嵴可引起劇痛。因尿液或血液外滲，恥骨上叩診呈濁音區，在下腹與直腸雙合診時(shí)，可觸及包塊。繼發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱、惡心、食欲不振等癥狀。腹腔內膀胱破裂者，早期可無(wú)明顯腹膜炎癥狀。當滲尿多時(shí)，疼痛由下腹擴張至全腹，致全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，可出現腹部膨隆及移動(dòng)性濁音，腸嗚音即可消失等腹膜刺激征。應注意與腹腔內實(shí)質(zhì)器官破裂所致大量?jì)瘸鲅澳c穿孔致腹膜炎相區別。

　　體征膀胱破裂有三種類(lèi)型：

　　①膀胱挫傷：損傷局限于粘膜、肌層或漿膜，無(wú)尿外滲。②腹膜腔外破裂：大多并發(fā)骨盆骨折或穿通性創(chuàng )傷。破裂多發(fā)生于膀胱前壁，接近膀胱頸部。尿液外滲到膀胱周?chē)皭u骨后間隙，并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周?chē)杷山M織蔓延到腎區。血腫、外滲尿液及組織損傷可繼發(fā)感染，引起蜂窩組織炎。③腹膜腔內破裂：多見(jiàn)于膀胱充盈時(shí)，破裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔引起腹膜炎。貫通傷時(shí)有多處破裂，腹膜腔內及腹膜腔外膀胱破裂可同時(shí)存在。膀胱與附近臟器同時(shí)受傷，則可形成膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺、膀胱腹壁瘺并繼發(fā)泌尿系統感染。

　　膀胱損傷的臨床表現可僅為少量血尿及下腹輕度壓痛，短期即可恢復。膀胱破裂則情況嚴重，可有下列表現：

　　①出血與休克：休克的原因是創(chuàng )傷和出血，尤其伴骨盆骨折及其他內臟損傷時(shí)。②血尿和排尿障礙：尿液從裂口外滲，故傷員雖有尿意，但無(wú)尿液排出或排出少量血尿。③疼痛：腹膜腔外膀胱破裂時(shí)，常有下腹痛及腹壁強直，有骨盆骨折時(shí)尤為嚴重。雙手擠壓骨盆可引起劇痛。疼痛可放射到會(huì )陰、直腸、陰莖或下肢。因血、尿液外滲，恥骨上可有濁音區。在下腹與直腸雙合診時(shí)，可觸及包塊。繼發(fā)感染后則有發(fā)熱。腹膜腔內膀胱破裂時(shí)可有急性腹膜炎征象。由于腹膜吸收尿液而使血液中尿素氮增高。④晚期癥狀：各種尿瘺形成，常有尿路感染。診斷主要依據病史及體征。但膀胱損傷時(shí)，常伴有其他臟器的嚴重損傷，早期診斷并不容易。凡下腹部、臀部、會(huì )陰有創(chuàng )傷時(shí)，病人如不能排尿或僅排出少量血性尿時(shí)，均應想到膀胱損傷可能。進(jìn)一步確診可進(jìn)行導尿，如無(wú)尿或僅導出少許血性尿，再注入一定量生理鹽水稍待片刻再抽出。如抽出量明顯少于注入量，應考慮膀胱破裂。

　　影像診斷注入造影劑，攝取前后位及斜位X線(xiàn)片，可確診有無(wú)膀胱破裂及骨盆骨折。腹膜腔內破裂時(shí)，如注入氣體，可見(jiàn)膈下游離氣體。X線(xiàn)檢查：腹部平片可顯示骨盆骨折。膀胱造影有助于診斷，此方法使用得當，正確率可達85％～100％。值得注意的是，注入造影劑前、后，應拍前后位X線(xiàn)片各一張，左右斜位各一張，然后抽盡造影劑，并用滅菌生理鹽水沖洗。膀胱內殘留的造影劑，再拍一張，可發(fā)現造影劑漏至膀胱外，后者對診斷膀胱前后壁小裂口十分重要，有人還主張膀胱注氣造影法，即經(jīng)尿管注入大量空氣，若有腹腔內膀胱破裂時(shí)，可發(fā)生氣腹，從而出現肝濁音界消失，腹部透視可見(jiàn)隔下有游離氣體。如注入空氣后，將尿管開(kāi)口處放入水中，有較多氣泡溢出而又無(wú)氣腹征像，則表示膀胱完整。

　　實(shí)驗室診斷手術(shù)探查：經(jīng)上述檢查仍不能確診，可手術(shù)探查明確診斷，根據探查發(fā)現，分別進(jìn)行恰當處理。

　　西醫鑒別診斷

　　1．尿道損傷：尿道損傷常發(fā)生在骨盆骨折或騎跨傷。病人可出現休克、排尿障礙、尿道出血。導尿不成功時(shí)兩者不易鑒別。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道損傷。騎跨傷常致球部尿道損傷。尿道口溢血。肛門(mén)指診檢查，可觸及前列腺向上移位。與單純膀胱破裂相鑒別。但尿道損傷同時(shí)合并膀胱破裂。有時(shí)需手術(shù)探查方可確診。

　　2．急性腹膜炎：有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，兩者有相同之處，但急性腹膜炎無(wú)外傷史，多為上消化道穿孔，急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起。先有原發(fā)病的臨床表現。再發(fā)展成腹膜炎，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀明顯，沒(méi)有排尿困難，沒(méi)有尿外滲的臨床表現，導尿或膀胱造影可鑒別。

　　3．肝臟、脾臟破裂：有外傷史，有內出血引起的腹膜刺激癥狀及體征，可以發(fā)生休克，多為復合傷。需明確是否同時(shí)合并有膀胱破裂，腹腔穿刺抽出血性液體，無(wú)排尿困難。導尿或膀胱造影有助于鑒別診斷。

　　4．卵巢扭轉：扭轉不能緩解，病情逐漸加劇，可出現腹膜刺激癥狀和體征，故需與本病鑒別。該病多發(fā)生于右側，常見(jiàn)于10歲左右兒童，發(fā)病急、下腹部陣發(fā)性劇痛，伴有惡心、嘔吐，雙合診可觸及增粗的附件，但沒(méi)有排尿障礙及尿外滲表現。

　　西醫治療

　　治療方面，膀胱挫傷采用非手術(shù)治療，用抗生素預防感染，較重的挫傷可保留導尿管。膀胱破裂應采取積極治療。首先應迅速糾正休克，盡早手術(shù)，引流尿液，控制感染。手術(shù)包括控制出血，排除血腫，充分引流尿外滲及感染區，修補裂孔，引流膀胱及處理其他臟器的并發(fā)損傷。如有直腸膀胱同時(shí)損傷、穿孔，除修補裂口及引流創(chuàng )口外，應作結腸造口，以達到尿、糞分流的目的。

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