醫保設了啥關(guān)卡？

　　日間手術(shù)遇到的最大障礙是醫保報銷(xiāo)問(wèn)題。由于總體報銷(xiāo)比例低，很多本可納入日間手術(shù)的病種仍按擇期手術(shù)管理

　　江蘇無(wú)錫的王奶奶患有老年性白內障，醫生建議做日間手術(shù)，一天內完成手術(shù)出院。出院時(shí)，她本應只需支付20%的費用，其余80%走醫保。但是，由于醫保信息結算系統未到位，費用一時(shí)無(wú)法結算。

　　眼下，日間手術(shù)遇到的最大障礙是醫保報銷(xiāo)問(wèn)題。由于總體報銷(xiāo)比例低，很多本可納入日間手術(shù)的病種仍按擇期手術(shù)管理。

　　上海日間手術(shù)管理專(zhuān)委會(huì )主任委員、申康醫療事業(yè)部主任趙蓉分析，手術(shù)費用是總體花費的大頭，日間手術(shù)節省的只是住院的床位費和護理費。一些患者在病情穩定后本可當天出院，但由于要享受較“劃算”的報銷(xiāo)比例，不得不在醫院多住幾天。

　　徐州醫保中心醫療服務(wù)管理科科長(cháng)李巋介紹，日間手術(shù)納入醫保結算方式有兩種：一是檢查費用作為日間手術(shù)費用的一部分，按照住院待遇結算；二是實(shí)行打包付費，將門(mén)診檢查費用和手術(shù)費用納入總額結算。

　　國辦《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》明確提出，要在規范日間手術(shù)基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術(shù)等診療技術(shù)范圍。然而，醫保部門(mén)認為，日間手術(shù)不能隨意“開(kāi)口子”，需要嚴格評估測算。例如，像包皮環(huán)切、麥粒腫這樣簡(jiǎn)單的門(mén)診手術(shù)，如果混進(jìn)來(lái)納入日間手術(shù)，不是節省費用，反而是浪費醫保資金。

　　國家衛計委醫政醫管局副局長(cháng)焦雅輝介紹，日間手術(shù)的推廣需要政府各相關(guān)部門(mén)密切配合，尤其是要推動(dòng)醫療、醫藥、醫保“三醫聯(lián)動(dòng)”。今后，國家將啟動(dòng)三級醫院日間手術(shù)試點(diǎn)工作，通過(guò)試點(diǎn)不斷總結經(jīng)驗，最終形成國家政策加以推廣。

　　日前，第十二屆國際日間手術(shù)大會(huì )在北京召開(kāi)。來(lái)自美國、英國、澳大利亞、比利時(shí)等國家日間手術(shù)領(lǐng)域的政策制定者、管理人員、臨床醫務(wù)人員帶來(lái)了各自的經(jīng)驗。他們認為，日間手術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)醫保部門(mén)支持。例如，英國日間手術(shù)的單病種付費比其他類(lèi)型手術(shù)支付更優(yōu)惠；法國有55種手術(shù)只有通過(guò)日間手術(shù)才能報銷(xiāo)；比利時(shí)日間手術(shù)的住院費用是醫保強制覆蓋項目，其基礎建設和維護由政府單獨撥款。

　　病人為何要過(guò)夜？

　　“集中收，集中治”是日間手術(shù)較理想的管理模式，不僅流程上順暢，也便于管理。日間手術(shù)不應跟擇期手術(shù)混在一起

　　中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席、四川華西醫院日間手術(shù)中心主任馬洪升表示，當天手術(shù)、當天出院，是最理想的日間手術(shù)模式。但是，患者需要辦理住院做檢查，檢查報告出來(lái)再手術(shù)，一般要到第二天早上才能出院。雖然是24小時(shí)，但也要在醫院過(guò)夜。目前，華西醫院的日間手術(shù)中心共有24張床位、6個(gè)獨立的手術(shù)間，開(kāi)展日間手術(shù)術(shù)式近200種，每年完成萬(wàn)余臺日間手術(shù)。

　　在美國，日間手術(shù)大多在獨立的日間手術(shù)中心完成。從管理者角度看，“集中收，集中治”是日間手術(shù)較理想的管理模式，不僅流程上較順暢，也便于管理。但受制于硬件設施，國內大部分醫院仍采取“分散收，分散治”的模式。

　　中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席張振忠認為，聯(lián)盟在發(fā)展會(huì )員時(shí)，將獨立日間手術(shù)中心作為一個(gè)基本條件。醫院必須有獨立手術(shù)室、專(zhuān)用病房和專(zhuān)門(mén)醫務(wù)人員，集中收治，集中管理，這樣才能保證日間手術(shù)安全。在滿(mǎn)足硬件的前提下，日間手術(shù)量占醫院擇期手術(shù)量不低于5%。目前，我國擁有獨立日間手術(shù)中心的醫院約為300家。他提出，日間手術(shù)的發(fā)展應分步走，形成不同類(lèi)型的發(fā)展模式。有獨立日間手術(shù)中心的醫院是A類(lèi)成員單位；沒(méi)有獨立病房但按日間手術(shù)中心管理運營(yíng)的醫院，屬于B類(lèi)成員單位；達到以上標準，可以作為觀(guān)察員單位。聯(lián)盟通過(guò)設立成員單位標準，帶動(dòng)全國日間手術(shù)的發(fā)展。

　　國際日間手術(shù)學(xué)會(huì )一位專(zhuān)家指出，日間手術(shù)中心最好的形式是隸屬于醫院的一個(gè)獨立單元，不僅有專(zhuān)門(mén)的醫生、護士、麻醉師等，還有獨立的病房、手術(shù)室甚至洗衣間。這樣一來(lái)，不僅可以保證日間手術(shù)患者優(yōu)先治療，也能恰當地安排醫生和麻醉師的時(shí)間。如果日間手術(shù)中心只是從其他科室辟出來(lái)幾張床位，很難保障日間手術(shù)患者的優(yōu)先治療權。他認為，在歐洲各國，日間手術(shù)中心大多隸屬于醫院，美國和澳大利亞還有大量獨立的私人日間手術(shù)中心。無(wú)論以哪種形式存在，日間手術(shù)單元都需要有專(zhuān)用的病房和手術(shù)室。

　　中華護理學(xué)會(huì )手術(shù)室專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員郭莉說(shuō)，日間手術(shù)不應跟擇期手術(shù)混在一起。但是，在很多醫院，日間手術(shù)都是臨時(shí)加的，由于沒(méi)有提前預約，只能排到晚上，變成夜間手術(shù)，患者想不過(guò)夜都不行。因此，日間手術(shù)應該走單獨的管理流程。

　　國際日間手術(shù)學(xué)會(huì )秘書(shū)詹·蘇士認為，在日間手術(shù)中心，麻醉師是一個(gè)重要角色。手術(shù)前的評估、手術(shù)方案制定、術(shù)中術(shù)后恢復，麻醉師都要參與。在比利時(shí)，日間手術(shù)中心的負責人必須是麻醉師或外科醫生，他們負責中心運營(yíng)，保持日間手術(shù)運行流程順暢。

　　“日間手術(shù)推廣難，醫院管理流程不科學(xué)是一個(gè)重要原因。例如，患者24小時(shí)出院，病歷還沒(méi)寫(xiě)好；患者要出院，出院手續還辦不好。”中國醫師協(xié)會(huì )麻醉學(xué)醫師分會(huì )副會(huì )長(cháng)左明章說(shuō)，開(kāi)展日間手術(shù)，需要醫院優(yōu)化手術(shù)流程，建立質(zhì)量管理體系，真正方便患者。

　　術(shù)后康復何處去？

　　從住院連續管理到社區管理監護，日間手術(shù)是一個(gè)系統工程，需要全程連續管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無(wú)縫銜接

　　華西醫院曾對日間手術(shù)患者做過(guò)一次調查，結果顯示：50.4%的患者擔心如果出院后出現不適，是否能夠得到及時(shí)處理；22%的患者對沒(méi)有醫護人員照護下的康復缺乏心理準備。

　　日間手術(shù)在各國發(fā)展初期都有過(guò)不被接受的情況，需要改變患者和家屬“手術(shù)必須住院”的觀(guān)念。日間手術(shù)患者在醫院時(shí)間較短，需要患者和家屬更多地參與到術(shù)前準備和術(shù)后管理中。美國日間手術(shù)中心專(zhuān)家介紹，患者教育是保證日間手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵之一。醫務(wù)人員需要充分了解患者病史和用藥史，保證患者家屬理解日間手術(shù)的概念及其作用。

　　為了保障患者出院后的康復安全，華西醫院構建了完善的日間手術(shù)社區康復系統。華西醫院與成都40家社區醫院簽訂康復協(xié)議。符合出院標準但還需要身體或心理照護的病人，醫院會(huì )將病人資料轉回離其住所最近的社區衛生服務(wù)機構，由社區醫護人員繼續為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和復診指導等服務(wù)。

　　在成都市武侯區望江路社區衛生服務(wù)中心，護士嚴瀟告訴記者，有3名從華西醫院轉來(lái)的日間手術(shù)病人，正在該中心接受定期換藥服務(wù)。中心主任助理漆桂友說(shuō)，華西醫院會(huì )定期組織社區護士開(kāi)展專(zhuān)科護理培訓，讓社區護士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料的使用，提高他們的換藥技術(shù)。目前，該社區已有2名護士考取了傷口造口專(zhuān)科護士證。

　　“歐美國家有較為完善的社區醫療，能夠支撐起患者的術(shù)后康復，有專(zhuān)門(mén)的家庭醫生負責術(shù)后隨訪(fǎng)。”趙蓉介紹，上海三級醫院分布密集，得益于各級醫院和社區形成的“醫聯(lián)體”，術(shù)后康復正逐漸向社區下沉，問(wèn)題并不突出。我國大醫院開(kāi)展日間手術(shù)沒(méi)問(wèn)題，但社區醫療相對薄弱，無(wú)法承接術(shù)后的康復，患者只能滯留在大醫院。

　　“由于中國醫生的水平不同，需要首先在三級醫院開(kāi)展日間手術(shù)，隨著(zhù)二級醫院服務(wù)能力的提升和全科醫生的培養，日間手術(shù)會(huì )逐步轉移到二級醫院和縣級醫院。”焦雅輝說(shuō)。

　　國家衛計委醫政醫管局局長(cháng)張宗久表示，日間手術(shù)最關(guān)鍵的是醫療質(zhì)量和病人安全問(wèn)題。如果日間手術(shù)系統中有短板，手術(shù)質(zhì)量和病人安全就要打折扣。從住院連續管理到社區管理監護，日間手術(shù)是一個(gè)系統工程，需要全程連續管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無(wú)縫銜接。