牙髓炎診斷“三部曲”

牙髓炎臨床診斷的經(jīng)典方法為“三部曲”：第一，鑒別疼痛來(lái)源，獲取初步印象；第二，排查病因，尋找可疑患牙；第三，進(jìn)行牙髓診斷試驗，定位患牙。應用“三部曲”可對大多數牙髓炎患牙做出明確診斷，但牙髓炎，尤其是急性牙髓炎的疼痛來(lái)源和患牙定位往往不明確，給臨床診斷工作帶來(lái)一定困難。因此，牙髓炎診斷的關(guān)鍵也是明確疼痛來(lái)源和進(jìn)行患牙定位。

第一步 鑒別疼痛來(lái)源

牙齒疼痛來(lái)源可分為牙源性和系統源性?xún)煞N。臨床醫師可以通過(guò)詳細詢(xún)問(wèn)“疼痛”的信息來(lái)進(jìn)行初步判斷，這些信息包括：疼痛的部位(定位或放散)，疼痛的性質(zhì)(銳痛、鈍痛、隱痛、跳痛、燒灼痛、腫痛)，疼痛的嚴重程度(輕、中、重)，疼痛的時(shí)間以及誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素等。通過(guò)問(wèn)診得到的初步印象可以指導臨床醫師有針對性地查找病因及患牙。

第二步 查找病因

牙髓炎的病因查找應從最常見(jiàn)引發(fā)牙髓炎的疾病入手，首先，應排查齲齒，要注意檢查隱蔽牙面有無(wú)近髓或及髓深洞，如果痛側有多個(gè)齲齒，離髓腔近或者有叩痛的牙齒最為可疑；其次，應注意檢查非齲硬組織疾患和有深牙周袋的患牙；再者，要注意既往或現行是否有過(guò)牙科治療(拔牙、修復、正畸等)的患牙；最后，要特別注意患者所指認牙的對頜有無(wú)可疑患牙。

第三步 牙髓診斷試驗

牙髓診斷試驗包括溫度試驗(冷測、熱測)和電試驗。通過(guò)比較可疑牙與正常對照牙對牙髓診斷試驗的反應異同來(lái)判斷患牙的牙髓狀態(tài)。牙髓發(fā)生炎癥或壞死的牙齒多呈異常反應。

正常牙髓對溫度的耐受范圍在10~60℃之間，目前臨床上提供的冷測刺激源有三用槍噴水或吹氣、冰棒、化學(xué)制冷劑，熱刺激源有熱牙膠、滴加熱水或干橡皮輪打磨。測試時(shí)，提供的溫度越遠離牙髓耐受的區域，獲得的結果越明確，也就越利于診斷。

冷測是目前臨床最常用的方法，其方便、安全、有效，用低于-18℃的化學(xué)制冷劑進(jìn)行測試，最為遠離牙髓耐受域，其結果也最為可靠，該測試可反映牙髓病變各階段出現的不同異常反應，提示牙髓處于炎癥或部分壞死狀態(tài)。熱測試驗的溫度不易控制，結果變異較大，操作過(guò)程中還易造成組織損傷，且牙髓對熱刺激的異常反應與牙髓組織學(xué)表現并無(wú)關(guān)聯(lián)。電測結果反映的只是牙髓組織的死活，有反應時(shí)提示牙髓有活力，無(wú)反應時(shí)則強烈提示牙髓已經(jīng)壞死，但須注意的是電測儀顯示的數值大小不表示牙髓炎癥的病理階段和狀態(tài)。

臨床測試時(shí)還會(huì )出現一些假陰性或假陽(yáng)性結果。假陰性結果即測試活髓牙未出現反應，多數發(fā)生在牙根未發(fā)育完全、外傷或正畸移動(dòng)牙；假陽(yáng)性結果為測試死髓牙反而出現反應，原因可能為牙髓部分液化性壞死、多根牙、金屬修復體與牙周組織接觸、隔濕不充分或患者焦慮所致不適感。

另外，須特別注意的是：冷、熱、電刺激是直接作用于牙髓神經(jīng)末梢的，患牙的反應僅提示牙髓神經(jīng)纖維的功能強度，不能提供牙髓血流的信息，即不反映牙髓的生活狀態(tài)。能夠反映牙髓組織血流狀況的測試手段有：牙冠表面溫度測試(熱電偶、紅外線(xiàn)溫度計、微型溫度計、熱敏電阻)、血細胞運動(dòng)探測(激光多普勒血流測定儀)以及血氧飽和度檢查(脈搏血氧儀)等，上述測試手段被統稱(chēng)為生理指征診斷試驗。目前，相關(guān)儀器尚處于研發(fā)階段，均未在臨床上應用。因此，上述牙髓溫度測驗和電測驗不宜稱(chēng)作“牙髓活力試驗”，更為確切地應稱(chēng)為“牙髓診斷試驗”。

牙髓診斷試驗測試頭放置的位置各有利弊：切端神經(jīng)最密集，反應最靈敏，但牙體組織多有破壞，表面不完整；頸1/3牙體硬組織薄，刺激易于傳到牙髓，但測試時(shí)易碰到牙周組織，反應閾值高；冠中1/3處牙體硬組織完整但組織較厚。臨床的工作原則是：測試頭放置的位置應有完整的釉質(zhì)表面，測試牙與對照牙的位置須保持一致。

小結

面對牙痛患者，建立正確的診斷和鑒別診斷思路是每一位醫師從事臨床工作的必備技能。判斷疼痛來(lái)源是正確診斷的前提；強化查尋病源牙和牙髓源病因的意識是診斷牙髓炎的關(guān)鍵；牙髓溫度試驗是定位患牙的有效手段。臨床上應按照疼痛癥狀及疾病的發(fā)病率高低逐一排除可疑疾病，從最常見(jiàn)疾病和可疑患牙入手，逐漸擴大范圍，最后考慮罕見(jiàn)、遠隔器官病癥。

對于牙髓源性疼痛，要特別注意病因隱蔽及存在多顆患牙的情況。溫度試驗有助于準確定位患牙，但要正確應用。

非牙髓源性引起的牙齒疼痛在臨床上并不多見(jiàn)，但一旦發(fā)生，有時(shí)難與牙髓炎疼痛鑒別。非牙髓源性牙痛在臨床上不能查出引發(fā)牙髓炎的病因，患者指認的痛牙對牙髓診斷測驗的反應也為正常，即便摘除牙髓后疼痛仍不能消除。臨床醫師應抓住這些特點(diǎn)來(lái)仔細分析疼痛發(fā)生的細節、全面對“痛牙”進(jìn)行的檢查，結合牙髓診斷試驗結果及局部麻醉的效果予以鑒別和排除。

口腔科醫師只有認識并重視非牙髓源性疼痛的疾病，建立鑒別診斷的意識和思路，方可最大限度地減少誤診和誤治。同時(shí)，對于非典型性牙痛患者，口腔科醫師應慎重“帶帽”，仔細排查口腔疾病，避免陷入診斷誤區。對于來(lái)源不明的牙痛，“試驗性治療”不可取。牙髓治療必須在明確診斷后施行，避免誤診誤治或不診亂治。此時(shí)，應給予患者明智的診治建議，甚至可采取“等等看”的策略，如為牙髓炎，隨著(zhù)時(shí)間推移，牙髓壞死范圍擴大，牙痛癥狀逐漸局限，診斷會(huì )漸漸明晰。必要時(shí)轉診內科、疼痛科等，請相關(guān)專(zhuān)家處理。