預防永遠勝于治療，這句話(huà)用在哪里都不為錯，在深齲去齲未盡且患牙較敏感時(shí)，建議采取暫時(shí)性間接蓋髓，也就是IPC法和二次去腐法，具體的操作流程是：在不麻醉的情況下，根據齲染范圍進(jìn)行去腐，去盡洞360度邊緣的腐質(zhì)以防止微滲漏，至少自釉牙本質(zhì)界1～2  mm范圍內腐質(zhì)完全去盡，近髓感染牙本質(zhì)去除時(shí)建議低速去腐或者挖匙去腐，患牙極敏感部位腐質(zhì)保留，在其上放置蓋髓劑（如氫氧化鈣）后玻璃離子或樹(shù)脂嚴密充填。

至少3個(gè)月后預約復診，個(gè)人常規是約診患者無(wú)癥狀半年后復診，復診時(shí)去除臨時(shí)充填物，尤其時(shí)靠近髓腔時(shí)要小心輕柔，觀(guān)察首診殘留感染牙本質(zhì)的著(zhù)色程度，硬化程度。恢復較好的牙本質(zhì)干燥且質(zhì)硬，有時(shí)色澤較深。小心去除顏色較深且未完全硬化的感染牙本質(zhì)，之后行墊底＋直接或間接充填。

若因患者不便于二次復診，或者去腐露髓的幾率較小而決定一次去腐時(shí)，建議在局麻下進(jìn)行，避免近髓去腐給患者帶來(lái)痛苦。舒適醫療是我們每一位醫生都應該有的行醫理念。

這時(shí)不建議使用含用腎上腺素的麻藥進(jìn)行浸潤麻醉，血管收縮劑會(huì )導致牙髓的血流量減少至不到正常速率的一半。這對于牙髓來(lái)說(shuō)，可能是除了去腐機械刺激之外的又一應激源，應給予避免為佳。

為了避免去盡腐質(zhì)時(shí)意外穿髓，可以保留少量感染牙本質(zhì)，通過(guò)蓋髓劑來(lái)終止病變。即間接蓋髓＋直接充填。另一種辦法即一次去除所有感染牙本質(zhì)，如果因齲性穿髓，暴露的牙髓組織用生物相容性襯洞材料覆蓋－－即直接蓋髓。

我這個(gè)病例就是一次性去腐出現露髓現象，正如幾位醫生評論的因齲露髓還是根管治療比較好，直接蓋髓遠期出現癥狀的幾率相對因外傷露髓大。直接蓋髓成功與否重要性主要是操作之前牙髓是什么狀態(tài)，臨床醫生難以判定牙髓的狀態(tài)到底是“可復性”還是“不可復性”，可復性的我們均可選擇牙髓保存治療，尤其是根尖尚未發(fā)育完全的年輕恒牙。

在深齲患者的問(wèn)診中，我們都會(huì )問(wèn)到有無(wú)自發(fā)疼痛病史來(lái)判斷牙髓的狀態(tài)，但這也是不準確的，相信大家遇到很多因齲導致殘根的患者卻告訴我們沒(méi)有疼痛病史～～齲源型的露髓可能由于持續的細菌感染從而導致廣泛的牙髓炎癥，故而很多醫生建議我這例直接根管治療＋嵌體修復。

有醫生建議在顯微鏡下觀(guān)察牙髓血液的顏色來(lái)判定牙髓的狀態(tài)，這也是臨床常用的一種方法，從而選擇到底是直接蓋髓還是根管治療。雖然齲源性露髓直接蓋髓核牙髓切斷術(shù)往往預后不良，常首選根管治療方案。但若病例選擇合適，采用無(wú)菌技術(shù)，齲源性露髓也可以保守治療，近期研究表明，若嚴格選擇病例，及時(shí)修復患牙并定期復查，齲源性露髓活髓保存成功率可達90%以上。

可能是由于我給的病例信息太少了，評論中沒(méi)有醫生提及牙髓切斷術(shù)。該病例我當時(shí)和患者溝通后做了活髓切斷術(shù)，個(gè)人理解為活髓切斷術(shù)是介于直接蓋髓和根管治療之間的一種方案，活髓切斷術(shù)多用于根尖尚未發(fā)育完成的患牙。但本著(zhù)牙髓保存原則，能保留牙髓活力的應盡量保留，近年來(lái)活髓切斷術(shù)的適應癥也更廣泛。

尤其是隨著(zhù)近年來(lái)MTA以及i Root Bp等生物陶瓷材料等臨床應用大大提高了牙髓保存率。本病例雖無(wú)自發(fā)性疼痛病史，但在術(shù)中腐質(zhì)尚未去盡頰腭髓角均已暴露，去盡腐質(zhì)（挖匙）后露髓孔已經(jīng)大于1mm且不能完全止血（次氯酸鈉輕輕沖洗后，將浸有生理鹽水的小棉球放置在牙髓斷面上數分鐘），于是揭髓頂，挖除部分冠髓后止血依然不成功，繼而挖除全部冠髓后用同樣止血方式終于成功止血（不成功則需繼續挖除牙髓直至可以完全止血，否則應選擇根管治療，止血成功＋沒(méi)有血凝塊術(shù)活髓切斷術(shù)成功的必需條件）后mta蓋髓，嚴密封閉窩洞，充填觀(guān)察。

牙髓保存的成功與否與病例的選擇，術(shù)者的操作，蓋髓的材料等等都有關(guān)系，遺憾之處是這個(gè)病例流程沒(méi)有用相機完整記錄下來(lái)！最后祝愿這例活髓切斷成功吧～～～

另建議大家深齲有露髓風(fēng)險盡可能采取暫時(shí)間接蓋髓＋二次去腐來(lái)預防意外露髓，從根源上減少因齲露髓案例。才疏學(xué)淺，不正之處望各位老師多指點(diǎn)！