口腔結核在臨床上較為少見(jiàn)，約占結核病人的0.05%～5%。口腔黏膜結核主要繼發(fā)于肺部結核，當患者口腔黏膜破損或擦傷時(shí)，結核桿菌可接種于黏膜而發(fā)生口腔黏膜結核。口腔結核的病損無(wú)典型特征，與很多口腔黏膜疾病難以鑒別，其診斷主要通過(guò)活檢確診。

　　在臨床上，口腔結核主要表現為結核性潰瘍，為增生性腫塊，表面凹凸不平，呈顆粒狀突起，局灶性壞死，膿性分泌物滲出，質(zhì)硬，易出血。口腔結核的基本病理改變?yōu)榻Y締組織中形成結核結節，結節中心干酪樣壞死，周?chē)掀蛹毎屠矢駶h斯細胞，結節外層大量淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞。

　　結核的治療非常棘手，雖然目前有專(zhuān)門(mén)抗結核桿菌的藥物，但是結核的治療是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程。口腔結核的治療尤為困難，對于存在其他系統性結核的患者，全身性的抗結核治療可能無(wú)法徹底消除口腔結核，配合一些局部治療可能是有效的手段。

　　臨床資料

　　患者，男，33歲，舌尖部大面積潰瘍，融合成片，捫診有壓痛、潰瘍基底部質(zhì)硬，左下頜下淋巴結腫大。診斷為”皰疹性口炎”。給予“頭孢氨芐分散片、阿昔洛韋、腫痛安膠囊”口服，局部給予“利多卡因和西帕依固齦液混合含漱、雙氧水沖洗、碘甘油涂布”。

　　2日后復診，自覺(jué)癥狀加重，唾液粘稠量多，舌體活動(dòng)受限，進(jìn)食疼痛。檢查見(jiàn)左舌尖約2.0cm×1.0cm潰瘍面，凹凸不平，表面淡黃色假膜，大量分泌物滲出，邊緣不規則，周?chē)溲鸂钊轭^充血水腫，舌苔厚重，捫診舌尖部質(zhì)硬，左頜下淋巴結腫大。

　　血常規：中性粒細胞8.1×109/L，余未見(jiàn)異常。考慮不排除感染或變態(tài)反應。給予“地塞米松注射液l：50稀釋含漱，2%碳酸氫鈉溶液含漱”，同時(shí)給予“頭孢替安、替硝唑、維生素C、地塞米松（10mg）”靜脈滴注4天無(wú)明顯好轉。

　　1日后復診，胸片提示為活動(dòng)性肺結核．建議舌部潰瘍活檢。活檢診斷為”口腔舌部結核”。建議患者于結核科全身抗結核治療，舌部行局部封閉。患者于結核科住院治療，拒絕行舌部局部封閉。

　　2月后復診，患者訴行全身抗結核治療后，口腔舌部潰瘍無(wú)好轉，并逐漸加重。檢查見(jiàn)舌前1/3約2.2cm×1.0cm潰瘍面，黃白色假膜，表面凹凸不平，部分肉芽組織增生，左舌緣前份部分組織凹陷，捫診質(zhì)硬，左頜下淋巴結腫大。第一療程予”鏈霉素局部封閉，0.5g，隔日1次”，注射1周，間歇1周，潰瘍明顯減小，檢查見(jiàn)右舌尖部約1.3mm×0.7mm潰瘍面，周?chē)M織蒼白，桑葚狀（圖2）。第二療程給予”鏈霉素局部封閉，0.5g，隔日1次”，注射l周，間歇l周，潰瘍基本愈合，捫診左舌尖質(zhì)韌。第三療程給予”鏈霉素局部封閉，0.2g，4日1次”，注射2次后患者舌部潰瘍愈合，未再復診。

　　討論

　　口腔結核的發(fā)病率比較低，主要繼發(fā)于肺結核患者，發(fā)生于機體抵抗力低下及存在口腔黏膜破損的患者中，但是口腔結核在肺結核患者中也不多見(jiàn)。由于這些原因，口腔結核在臨床上很容易被忽略。口腔結核特別是在剛發(fā)病時(shí)無(wú)典型表現，常常出現誤診誤治的情況。口腔結核常表現為結核性潰瘍，可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，常見(jiàn)于舌部。潰瘍表淺，外形不規則，基底有膿性滲出物，除去滲出后可見(jiàn)暗紅色桑葚樣肉芽腫，潰瘍邊緣呈鼠嚙狀。患者可出現不同程度的疼痛，潰瘍也可出現硬結現象。

　　本例口腔結核患者發(fā)病后1周于我院就診，前2次均未得到明確的診斷，主要原因有以下兩個(gè)方面：一是患者無(wú)全身結核表現，雖然有發(fā)熱癥狀，但患者自服消炎藥后發(fā)熱得到迅速控制，患者亦無(wú)咳痰、咯血、盜汗等癥狀。二是患者舌部潰瘍主要表現為急性炎癥，與皰疹性口炎、變態(tài)反應性口炎難以鑒別。

　　口腔結核的診斷存在一些難點(diǎn)，早期診斷存在困難，為了避免出現誤診誤治的情況，應注意以下3個(gè)方面：一是對于長(cháng)期不愈的潰瘍，對常規抗炎治療不敏感甚至治療過(guò)程中逐漸加重的患者，要警惕存在口腔結核的可能。二是對于一些癥狀不典型，無(wú)法明確診斷的口腔潰瘍患者，用藥時(shí)要注意療程，每種藥物使用時(shí)間不能過(guò)長(cháng)，應密切觀(guān)察用藥效果，對于用藥效果不理想的患者應排查口腔結核的可能性。三是合理應用活檢，雖然活檢是一個(gè)有創(chuàng )的檢查，但對于一些無(wú)法確診、治療效果不佳的患者可考慮活檢，早期明確診斷，以免耽誤治療時(shí)機。

　　本例口腔結核患者在首次就診雖未明確診斷，但制定了合理的治療計劃，在用藥過(guò)程中每次復診不超過(guò)4天，雖然前兩次就診未得到明確的診斷，但是在密切觀(guān)察下，發(fā)現用藥效果不佳后，立即停藥，排查全身結核，在患者確診為肺部結核后，口腔潰瘍立即采取活檢，最后明確了診斷。結核的治療是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，療程較長(cháng)。

　　一些繼發(fā)于肺結核的口腔結核患者，在常規的全身抗結核治療后，口腔結核仍然未得到良好的控制。這可能是由于系統抗結核治療口腔結核病變組織內難以達到有效的藥物濃度。采用鏈霉素或異煙肼局部封閉可以提高病灶內的藥物濃度，提高抗結核治療的療效。

　　本例結核患者經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的全身抗結核治療后，口腔結核病損并未得到控制，結核性潰瘍反而加重。在剛發(fā)病時(shí)舌尖部潰瘍，充血、滲出明顯，而經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的全身抗結核治療后，潰瘍無(wú)好轉，同時(shí)還出現舌體變形，左舌前份明顯凹陷。用鏈霉素局部封閉治療l周后潰瘍好轉，間歇l周，再用鏈霉素局部封閉治療1周后潰瘍痊愈。

　　由此可見(jiàn)，局部封閉對于口腔結核的治療極其重要。雖然全身的抗結核治療對于結核患者必不可少，但是對于繼發(fā)口腔結核的患者，局部封閉可以提高口腔結核治療的療效，甚至對于全身抗結核治療效果不明顯的口腔結核患者，抗結核藥物局部封閉是一個(gè)好方法。