換個(gè)角度看根管充填

2017-02-01 來(lái)源：美齒健標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：怎樣才算最好的根管充填？至今仍是未知數。雖歷經(jīng)百年，我們仍在探尋正確的方法。

　　怎樣才算最好的根管充填？至今仍是未知數。雖歷經(jīng)百年，我們仍在探尋正確的方法。

　　根管充填和根管預備緊密相聯(lián)，沒(méi)有三維的預備就不會(huì )有三維的充填。根管系統的徹底清潔對取得根管治療的成功是十分重要的，但限于一些解剖條件的限制，完全清潔有時(shí)難以達到。根管充填能夠彌補這個(gè)不足嗎？本文將對不同區域的不同情況加以闡述。

　　文章中，碎屑（Debris）是指的是細菌及其代謝產(chǎn)物，組織及其分解產(chǎn)物，以及前期牙本質(zhì)和牙本質(zhì)。隔離（Isolation）是指充填材料完全將碎屑包裹，使之不能影響根尖周組織。

　　當完全隔離可能時(shí)（指死角，峽部和分叉處的碎屑）根管充填的作用

　　目前的根管預備和沖洗的方法，幾乎不可能徹底清潔死角，峽部和分叉處的碎屑，但有時(shí)通過(guò)良好的根管充填可以將殘留碎屑隔離，使之不對根周組織產(chǎn)生刺激。充填材料將細菌限制在根管側壁上，牙骨質(zhì)則從另一側將它們限制在牙本質(zhì)小管內。因此，良好的根管充填可以將碎屑隔離，預防再感染的發(fā)生。

　　當完全隔離不可能時(shí)（指側枝根管和根尖δ形彎曲部的碎屑）根管充填的作用

　　與死角，峽部和分叉不同，側枝根管和根尖δ形彎曲的末端是開(kāi)放的，與根尖周組織相通。因此，側枝根管和根尖δ形彎曲中的碎屑不能被充填材料隔離。但如果主根管已進(jìn)行徹底清潔和嚴密充填，側枝和根尖δ形彎曲處的碎屑一側被堵塞，在根尖周組織側，防御細胞可以進(jìn)入，破壞細菌并吸收壞死組織。象身體其它地方一樣，病變有可能愈合。

　　因此，完好的根管充填將側枝根管和根尖δ形彎曲的根管側堵塞了，在其根尖周組織一側，機體的防御系統通過(guò)防御反應使病變愈合。

　　當主根管中的碎屑沒(méi)有完全清除時(shí)根管充填的作用

　　主根管中殘余的碎屑如果象在死角、峽部和分叉中的碎屑一樣，被充填材料完全隔離，則不會(huì )導致治療失敗。但是靠近根尖孔的碎屑不可能被充填材料與根尖周組織完全隔離。若主根管經(jīng)過(guò)徹底清潔并充填到根尖孔上方1mm的根尖狹窄區，那么充填物可以封閉根管側的通路，根尖周組織的防御細胞可以進(jìn)入根尖部未徹底清潔的區域，破壞細菌并吸收壞死組織。

　　如果用直徑小于現有根管直徑的器械來(lái)預備主根管的根尖區，根管就不能被徹底清潔。殘留的碎屑使根充無(wú)法達到完好的水平，根管側的通路沒(méi)有被嚴密堵塞，碎屑和充填材料共存而沒(méi)有被隔離——這完全不同于上述的根管清潔并充填完好的情況。如果細菌沒(méi)有被堵塞或隔離，則將繁殖或侵入根尖周組織。圖1顯示失敗的臨床病例，圖2顯示近中根尖部的橫截面，由于根尖部沒(méi)有進(jìn)行充分的預備，碎屑占據了空間導致不可能進(jìn)行充分的充填。

　　為什么不預備到根尖孔

　　首先我們來(lái)復習一下根管的解剖：（1）根管的末端在根尖孔（apicalforamen），而不是在根頂點(diǎn)（apex）；（2）根尖狹窄區（apicalconstriction）是在根尖孔上方約0.7mm到0.9mm；（3）根尖狹窄區的平均直徑大約是ISO30號銼尖端直徑大小；（4）從根尖狹窄區到根尖孔，管腔直徑逐漸變大；（5）從根尖狹窄區到根尖孔，根管壁被覆牙骨質(zhì)（而不是牙本質(zhì)），而牙骨質(zhì)是牙周韌帶（不是牙髓）的組成成分之一；（6）根尖孔的直徑大約是ISO60號銼尖端直徑大小（比縮窄區的直徑大很多）。

　　由于根尖的解剖和已知的根管器械的作用方式，若試圖將根管預備到根尖孔，那么平均需要預備到60號器械。這個(gè)型號的器械會(huì )破壞根管的自然的狹窄區（平均ISO30號）。預備到根尖孔會(huì )導致預備牙周韌帶和牙骨質(zhì)，而不是預備牙髓和牙本質(zhì)。預備到根尖孔很可能使根管偏移1-3mm，并使根尖孔的形狀由圓形變?yōu)闄E圓形。而橢圓形的根尖孔不可能用圓形的牙膠尖完全充填。??

　　發(fā)生根管偏移和根尖孔變成橢圓形是由于靠近根尖孔時(shí)，根管常彎向牙根的一側，而到達根尖孔的大號器械太硬了，不易被彎曲。[NextPage]

　　Gutierrez和Aguayo觀(guān)察140顆人類(lèi)牙標本發(fā)現，大多數根管偏移到一側并終止于根頂端冠方。他們還報道普遍發(fā)現有多個(gè)根尖孔（圖3）。其他人也有類(lèi)似報道。

　　關(guān)于是否預備到根尖孔的問(wèn)題帶給我們如下思考：（1）我們總能預備到根尖孔嗎？Dummer等人在270個(gè)標本中發(fā)現，有6%的根管是完全閉塞的；（2）若有多個(gè)根尖孔，即使我們想都找到它們，能夠做到嗎？（3）當主根管分成根尖δ形彎曲時(shí)，根管預備器械能到達這些很細小的分枝嗎？

　　前輩學(xué)者認為根管預備到達根尖狹窄部即可，我們今天仍然這樣認為。

　　關(guān)于牙本質(zhì)小管

　　感染的前期牙本質(zhì)和牙本質(zhì)小管內可駐留細菌，只用器械和沖洗液“接觸”根管壁表面不能達到清潔的要求。只能通過(guò)根管預備，將根管預備到足夠大，才能去除嚴重感染的前期牙本質(zhì)和牙本質(zhì)小管。牙本質(zhì)小管中細菌的入侵深度并不明確。即使知道，也許并不能完全去除。通過(guò)有效的根管預備，去除了絕大部分嚴重感染的牙本質(zhì)小管。遺留下來(lái)的極少量細菌可以被隔離在根充材料和牙骨質(zhì)之間。僅有少量細菌存在并不就一定意味著(zhù)感染。

　　關(guān)于超充物（puffs）

　　超充物對治療成功及失敗的有什么作用？X線(xiàn)片上看到了根尖孔或側枝外的超充物，并不就意味著(zhù)主根管，側枝根管或根尖分歧已經(jīng)進(jìn)行了徹底清潔和嚴密充填。超充物僅說(shuō)明充填材料的存在。

　　超充物會(huì )導致失敗嗎？與任何外來(lái)異物一樣，超充物可以延遲愈合，但如果其它的一切過(guò)程做的都正確，不會(huì )引起失敗。失敗往往來(lái)自不徹底的清潔，而非超充物本身。關(guān)于超充物的另外一點(diǎn)考慮是它們對活髓牙的作用。故意將充填材料推入側枝根管，根尖δ形彎曲和牙周韌帶的做法似乎是沒(méi)有根據，也許是疼痛的來(lái)源。我們認為，有必要重新考慮側壓或垂直加壓的方法，因為兩者都對根管壁施壓，易致根裂。如果有一天我們可以不使用這些加壓裝置，將是一個(gè)巨大的進(jìn)步。

　　為什么會(huì )有術(shù)后疼痛？

　　感染根管術(shù)后疼痛的原因易于理解，而活髓牙根充術(shù)后疼痛的原因是由于治療中不正確的操做引起。用比根管直徑細的器械預備根管不能去除牙髓，而只是將它割裂，斷裂后的組織會(huì )引起疼痛。經(jīng)過(guò)正確的處理，疼痛可以消失。正確的根管預備可以將疼痛降低到最小限度。

　　“完美”的根管治療

　　從根尖解剖的復雜性可以看出，“完美”的根管治療是不可能達到的，機體在愈合過(guò)程中起重要作用。然而，病人的愈合潛能是無(wú)法預知的，因此牙醫應該盡可能的將治療做到最好。

　　成功與失敗

　　很少的牙醫了解他們自己的失敗情況。大多數再治療的要求并不是來(lái)自對該牙進(jìn)行治療的醫生。通常是病人對治療的牙齒持續的不適感感到灰心時(shí)，求助于另外的醫生時(shí)決定進(jìn)行再治療。如果每個(gè)牙醫都將根管治療的失敗病例報到一個(gè)中央數據庫里，我們會(huì )為那么高的失敗率感到震驚。

　　既然沒(méi)有一個(gè)數據庫，怎樣準確的確定成功率和失敗率呢？只有通過(guò)很好的研究。一項根管治療術(shù)一次法的研究表明，根充時(shí)根管內細菌培養陰性的牙齒治療的成功率是94%，而培養陽(yáng)性的成功率只有67%。對根管治療成功率大于95%的說(shuō)法值得質(zhì)疑，同時(shí)研究表明根管內清潔的程度越高，根管治療的成功率也越高。

　　小結

　　三維的根管預備和三維的根管充填對提高根管治療的成功率都非常重要。三維的根管充填首先要有三維的根管預備和清潔，這意味著(zhù)不僅要重視根管長(cháng)度，而且要重視根管的直徑。由于解剖的限制，根管中的死角，峽部和分叉，以及側枝根管和根尖δ形彎曲處的感染物質(zhì)很難清潔。通過(guò)三維的根管充填，可將死角，峽部和分叉處的感染物質(zhì)隔離；并可將側枝根管和根尖區的感染物質(zhì)的主根管側隔離，根尖周組織的防御細胞可到達該處，包繞有毒物質(zhì)，吸收壞死組織，使病變愈合。