盡管牙髓治療歷史悠久,但是根管治療是
牙科中最為年輕的專(zhuān)業(yè)學(xué)科之一,現將在四醫大牙體
牙髓病科的進(jìn)修筆記整理如下:
無(wú)菌觀(guān)念：
從第一次根管治療開(kāi)始，強調根管不應被再次污染，如唾液等。在開(kāi)髓之前應去凈所有的齲壞組織；對于殘冠破壞較大的，橡皮障不能很好封閉的應使用帶環(huán)，并用光固化玻璃離子形成假壁。以后每次復診均應在上橡皮障之后才能打開(kāi)髓腔。髓腔內只能用無(wú)菌液體沖洗。打開(kāi)髓腔和進(jìn)入根管的器械應及時(shí)更換。開(kāi)髓孔的暫封應嚴密且有一定的厚度，盡可能使用雙層封閉。暫封的時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)，如特殊原因需長(cháng)時(shí)間暫封，應該用樹(shù)脂或銀汞充填，以降低冠向微滲漏作用。
根管口的尋找
定位和穿通：
1、尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。
髓室底：堅硬的牙本質(zhì)，無(wú)卡住的感覺(jué)（Stick）
根管口：一定的壓力，探針能進(jìn)入少許，有卡住感,此時(shí)可再用X線(xiàn)確定是否是根管口。用08#，10#銼，根管探針,逐步擴通根管。對于高度鈣化根管，根管探針作用更大。
2、顯微鏡或放大鏡幫助找根管口。
3、大多數根管口1-2mm處彎曲，應去除頸部牙本質(zhì)懸突；如果仍找不到根管口，可用2#長(cháng)圓鉆鉆入根管口1-2mm。應注意隨時(shí)干燥髓室底，黑色髓室底與白色的修復性牙本質(zhì)的根管口是尋找根管口的標志。
根管通暢和預備：
10#銼通常太粗；06#太軟，鎳鈦銼彈性大。21mm長(cháng)的08#K銼是最有效的穿通根管的工具；注意將銼尖端1mm預彎。
根管通暢時(shí)大量NaOCl沖洗：NaOCl沖洗溶解碎屑。
每次1-2mm銼入根管，NaOCl沖洗，反復重復每次加深1-2mm。當08#銼達到工作長(cháng)度時(shí)，應照X片確定；并作上下提拉動(dòng)作，擴根管，直到10#銼可自由到達工作長(cháng)度。
EDTA、超聲波根管預備與NaOCl結合也可預備鈣化根管。
鈣化根管預備注意：
1、NaOCl的大量沖洗?
2、根管銼緩慢進(jìn)入根管?
3、每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼。
4、達到工作長(cháng)度時(shí)，應照X線(xiàn)確定。
5、勿使用強酸強堿輔助預備
6、使用EDTA糊劑或液體輔助預備
7、超聲波輔助預備
8、充分擴大根管口和已擴通的根管部分。
9、可以使用鎳鈦根管口擴大器打通根管口。
根管預備中的問(wèn)題?
工作長(cháng)度的喪失?
原因：根管堵塞，肩臺形成，器械折斷，根尖區牙本質(zhì)碎屑堆積等。
預防原則：參考點(diǎn)固定；止動(dòng)片位置固定；預彎所有根管銼；注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致；X線(xiàn)投照角度要一致；保持根管的原形預備；反復用小號的銼通暢根管逐號預備根管。
根管堵塞：
原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區等
預防原則：開(kāi)髓之前去凈齲壞組織和無(wú)基釉等，根管口預備要充分；大的充填體，全冠開(kāi)髓時(shí)要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管應清潔；根管銼不可跳號；反復使用小號的銼通暢根管,根管銼不可過(guò)度旋轉或用力；勿在干燥情況下預備根管；暫封完善；
處理方法：試用15#K銼或擴大器通過(guò)堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉進(jìn)入，尋找卡住的感覺(jué),一旦卡住，采用向根尖部旋轉和小量提拉的動(dòng)作，通過(guò)堵塞部。并照X線(xiàn)確定。EDTA有幫助。
如果堵塞部不能通過(guò)，應預備到堵塞部位，并做根充，定期觀(guān)察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時(shí)根尖手術(shù)。
肩臺形成:
原因：根管銼無(wú)預彎，肩臺形成等。換銼過(guò)快，跳號。
預防肩臺形成：細小，彎曲，鈣化根管的預備步驟準確工作長(cháng)度髓腔內充滿(mǎn)NaOCl預彎06#，08#10#根管銼，逐漸達到工作長(cháng)度，采用逐步根管銼預備法，1-3mm短程提拉.
早發(fā)現肩臺可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺去除較困難。方法同通過(guò)根管堵塞物。
器械折斷：
預防：
1、及時(shí)更換新銼：.
2、根管銼達到工作長(cháng)度后，只能做銼的動(dòng)作，1-3mm提拉；切勿旋轉H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內做提拉運動(dòng)。
處理：
器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小
血管鉗取出。器械折斷于根管深部，用超聲波方法。折斷器械如卡在根管內牢固，應行根尖手術(shù)。折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結合，預后較好，如果折斷器械在根管內松散或出根尖孔，應手術(shù)。
3、根尖孔位置的改變.
原因：未做根管銼預彎，根管彎曲部預備器械過(guò)大過(guò)硬。
表現：淚滴狀?預防：根管銼預彎；向彎曲相反方向預備.
處理：淚滴狀形成，可用各種方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，應使用含Ca(OH)2的糊劑；肘狀結構形成,最好用垂直加壓法根充。治療失敗應行根尖手術(shù)。
4、根管預備不足或過(guò)度?
小結
熟悉根管解剖形態(tài)；X線(xiàn)應能清楚顯示根管和根尖區；及時(shí)換銼；預彎根管銼；小號銼應做充分預備（08#---20#）；達到工作長(cháng)度時(shí)不能做旋轉預備；使用H銼前應先使用同號的K銼預備；換大一號銼之前，該銼應能在根管內自由出入；細小的彎曲根管應盡量使用小號銼充分預備，避免堅硬的大好銼；向彎曲相反方向預備。
根管充填中的問(wèn)題:
主牙膠尖不能達到工作長(cháng)度：
原因：
牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區；肩臺形成；根管錐度不足或連續性差；人造根管形成或彎曲根管變直，工作長(cháng)度喪失；牙膠尖過(guò)大或錐度不標準。
處理方法：
再次用主銼預備根管達根尖區，每根銼均應適當預彎；診斷絲照相確定工作長(cháng)度是否準確，肩臺形成，堵塞或人造根管；大量沖洗去除堵塞物；根管重新預備干燥后，應再次用主銼確定根尖區預備完善。
主牙膠尖無(wú)緊縮感
原因：
根尖區預備在25-40#，有時(shí)難以有緊縮感，40#以上容易有緊縮感；主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過(guò)小；根管預備錐度不連續，根尖孔移位和變形；根管內牙本質(zhì)碎屑殘留。
處理方法：
改變主牙膠尖的尖部的錐度化學(xué)處理：將過(guò)大的主牙膠尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管內到工作長(cháng)度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘。
加熱處理：
將過(guò)大的主牙膠尖尖端2-3mm置于熱水中（100-120F）2-4秒，然后置于根管內到工作長(cháng)度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘；牙膠尖尺的使用：過(guò)細的牙膠尖插入牙膠尖尺的大一號的直徑孔，切去0.5-1mm。
根尖區根充物不致密
原因：
根尖區欠通暢或錐度不充分，側壓器不能達到根尖部；副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖
不夠長(cháng)，達不到側壓器所到達的深度，或尖部彎曲；側壓器過(guò)大；根充糊劑過(guò)多；根尖區過(guò)多牙本質(zhì)碎屑堆積（1-3mm）。
側壓法根充的原則：
副牙膠尖應與側壓器一致或少小；主牙膠尖應與根尖區密合；側壓器進(jìn)入根管前，應干凈；用止動(dòng)片標記側壓器的深度；側壓器的錐度應小于根管的錐度；預先選擇，預彎和試插入側壓器；拔出側壓器前，應向側方加壓，使側壓器松動(dòng)；側向加壓力量不宜過(guò)大；副牙膠尖應蘸糊劑。
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