松動(dòng)牙目前在臨床上屬于
拔牙適應癥，是目前導致拔牙的最主要原因。一般來(lái)說(shuō)，口腔臨床醫生一看見(jiàn)
牙齒松動(dòng)，很自然會(huì )做出拔牙的決定。
宏觀(guān)上講，導致牙齒松動(dòng)的最常見(jiàn)原因是長(cháng)期慢性牙周病沒(méi)有得到很好的治療，最終導致牙周膜損害，牙槽骨大面積吸收。但有很多細節還需要更清晰的認識，這對臨床松動(dòng)牙固定的設計很有幫助。
1牙松動(dòng)的原因
1.1炎癥
任何傷及牙周膜的炎癥都可能引起牙齒松動(dòng)。臨床上常見(jiàn)的慢性根尖周炎急性發(fā)作、長(cháng)期慢性牙周炎急性發(fā)作，都可能伴隨著(zhù)牙齒松動(dòng)癥狀。
具體來(lái)說(shuō)，當炎癥侵襲到牙周膜后，牙周膜作為一種連接牙骨質(zhì)和牙槽骨的連接纖維，處于極度充血腫脹狀態(tài)。此時(shí)的纖維失去了彈性，好像一根麻繩浸泡在水中一樣，比正常狀態(tài)下延長(cháng)了很多，已經(jīng)失去了牽拉固定連接的功能。一旦這種充血腫脹狀態(tài)波及大部分或整個(gè)牙周膜，牙齒就開(kāi)始松動(dòng)。如果炎癥波及范圍廣，能導致牙齒松動(dòng)度達到從0度至Ⅲ度的水平。
隨著(zhù)臨床診斷治療水平的提高，對于根尖周炎癥和牙周炎癥都能做到準確診斷和及時(shí)到位的治療。如果患牙僅僅是由于單一的牙周膜炎癥引起的牙齒松動(dòng)，一旦炎癥控制住或治療痊愈，牙齒松動(dòng)度也隨后恢復正常。因為牙周膜纖維又恢復了連接牽拉和固定的功能。對于這類(lèi)牙齒松動(dòng)，預后良好。
但如果牙齒松動(dòng)除了炎癥因素外，再加上其他相關(guān)因素，問(wèn)題就變得復雜起來(lái)。
1.2牙合創(chuàng )傷
牙合力的三維性：牙合創(chuàng )傷作為口腔疾病的一個(gè)概念，為大多數口腔專(zhuān)業(yè)醫生所熟悉。但大多數口腔醫生腦海中“牙合創(chuàng )傷”的概念僅僅停留在來(lái)自對牙合牙的咀嚼創(chuàng )傷。實(shí)際上，這類(lèi)牙合創(chuàng )傷只是所有牙合創(chuàng )傷中的一部分。很多醫生有這樣的體會(huì )，在治療牙周病的同時(shí)，也進(jìn)行了調牙合，就是調磨患牙或對牙合牙的牙尖，甚至脫離了牙合接觸，有的患牙松動(dòng)度得到改善，但大多數患牙的松動(dòng)度并沒(méi)有得到明顯改善。很顯然，此時(shí)的牙合創(chuàng )傷并沒(méi)有發(fā)生在這些牙尖上。
那么牙合創(chuàng )傷還有那些原因和發(fā)生方式呢？
所謂牙合創(chuàng )傷，這里理解為患牙受到非平衡力量，使得牙周膜（韌帶）受到長(cháng)期、持續的不正常牽拉。加上牙周炎癥作用，導致牙周膜無(wú)法抵抗這些力量，纖維受到損害甚至拉斷。
當一顆牙齒受力的時(shí)候，是三維受力。這也是為什么有些磨牙在進(jìn)化的過(guò)程中分化出三個(gè)牙根的原因。這三個(gè)方向力是：
垂直根向力：指與牙體長(cháng)軸同方向的力。目前認為是主要咀嚼方向的力。
頰舌水平向力：指與牙體長(cháng)軸垂直的頰舌向力。
近遠中水平向力：指與牙體長(cháng)軸垂直的近遠中向力。這種力影響比較大。是靠牙與牙之間傳遞的力。所以一旦牙列不齊，這種力傳導到扭轉牙的時(shí)候，由于牙齒不是以正常位態(tài)接受和傳導這種力，對牙周膜損害很大。而這個(gè)方向的力卻是最容易被忽視的。
一顆牙齒受到的任何力都是這幾個(gè)力的合力。所以，想通過(guò)磨除牙尖或脫離牙合接觸來(lái)去掉牙合創(chuàng )傷，只是僅僅去掉了垂直根向力，那只有30%的可能性在臨床有效果。
因此，在考慮調整去除這些牙合力的時(shí)候，三維方向的牙合力都應該考慮到。這樣，牙合創(chuàng )傷才能真正去除，臨床才能取得滿(mǎn)意的效果。
牙弓的意義：在人類(lèi)進(jìn)化的過(guò)程中，前牙弓的形態(tài)為弓形，這在抵消牙合力方面有積極意義。
一般來(lái)說(shuō)，人類(lèi)的牙齒的牙體長(cháng)軸不是垂直于頜骨水平面，而是向前傾。所以，當咬牙合發(fā)生的時(shí)候，垂直根向力也不是垂直于頜骨水平面，而是形成向前的牙合力。也就是說(shuō)垂直根向力部分轉化為近遠中水平向力。后牙的近遠中水平向力沿中央溝，通過(guò)牙齒之間的鄰接面向前面的牙傳導，最后傳導到前牙弓，被對側同時(shí)傳導到前牙的相同力量抵消，從而使牙齒即使受到20—40公斤的甚至更大的力時(shí)，也安然無(wú)恙。有些經(jīng)過(guò)訓練的人可以用牙齒拖動(dòng)汽車(chē)或更重的物品，就是利用牙弓形態(tài)來(lái)抵消巨大的外力，達到了表演效果。這實(shí)際上與使勁手握生雞蛋，但雞蛋不會(huì )被捏破的道理是一樣的。
這些情況是發(fā)生在牙弓內每顆牙的中央溝或切嵴都均勻坐落在牙弓線(xiàn)上的前提上。一旦某顆牙由于扭轉，易位等原因，其中央溝或切嵴沒(méi)有坐落在牙弓線(xiàn)上，就意味著(zhù)這顆牙不能平衡地傳導近遠中水平向力，等于把這些力大部分自己承受下來(lái)，不能很好的傳遞到下顆牙，這樣，這顆牙就受到了類(lèi)似扭力和推力的打擊。長(cháng)此以往，牙周膜就受到了傷害，隨著(zhù)牙周病的發(fā)生，牙齒就出現了松動(dòng)。這一點(diǎn)，在X片上能反應出來(lái)[4]。
此外，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，牙齒磨耗也在增加。這種磨耗不僅僅發(fā)生在牙合面，也發(fā)生在鄰接面。大多數情況下，鄰接面的磨耗與近遠中水平向力成比例變化，一直處于在牙弓上的平衡狀態(tài)。但有些牙齒的鄰接面發(fā)生磨耗后失去了這種平衡，使得力量傳導逐漸偏離了牙弓線(xiàn)，不能得到很好的抵消，最終有一天在牙周病的誘發(fā)下，發(fā)生了牙齒松動(dòng)。
牙周膜的損傷：牙周膜概念是肉眼觀(guān)看得到的感官印象，特別是在X光片里看到的影像類(lèi)似膜結構，實(shí)際上是纖維韌帶結構。所以有的時(shí)候稱(chēng)為牙周韌帶更確切。
牙周韌帶由于其連接功能，埋在牙槽骨和牙骨質(zhì)里的部分都為鈣化纖維，然后逐漸鈣化減弱，成為真正的纖維結締組織。但受到不正常扭力時(shí)，受到損害的不是非鈣化纖維組織本身，而是連接牙骨質(zhì)或牙槽骨的鈣化纖維部分。醫生拔牙時(shí)在牙齒脫位的時(shí)候都有明顯的突然撕脫感，其實(shí)這是鈣化部分的牙周韌帶折斷，而不是非鈣化部分纖維的拉斷。在牙周韌帶受到扭力的時(shí)候，受到傷害的也是這部分鈣化纖維。
牙齒坐落在牙槽窩內，被牙周韌帶托著(zhù)，形成了自己的生理松動(dòng)度。實(shí)際上可以看成一個(gè)體內的微動(dòng)關(guān)節。當牙齒突然受到非正常力時(shí)，如果牙周韌帶軟組織部分被拉傷，二周就基本愈合，癥狀消失，這就是我們常說(shuō)的“牙振蕩”。但如果牙齒受到外力脫位后再固定愈合，就需要二個(gè)月以上，說(shuō)明需要鈣化愈合。這與骨折愈合或體內大韌帶重新固定愈合過(guò)程很相似。
當牙周炎癥侵襲破壞結合上皮后，牙周韌帶處于充血狀態(tài)，此時(shí)再加上牙合創(chuàng )傷力，使牙齒處于經(jīng)常性不正常的活動(dòng)下，促使炎癥區的牙周韌帶損傷斷裂，同時(shí)由于炎癥和牙合創(chuàng )傷作用使得牙周韌帶無(wú)法與牙骨質(zhì)或牙槽骨固定位置接觸，形成鈣化愈合，導致牙槽骨失去了功能刺激，使得牙槽骨吸收，就形成了附著(zhù)喪失和牙周袋。
1.3牙槽骨吸收
應該說(shuō)，如果炎癥和牙合創(chuàng )傷可誘發(fā)牙齒松動(dòng)的話(huà)，牙槽骨大面積吸收就是導致牙齒松動(dòng)的直接原因。而炎癥和牙合創(chuàng )傷是可以調整和控制的。但牙槽骨一旦發(fā)生了吸收，是無(wú)法再復原的。
牙槽骨吸收到什么程度牙齒就會(huì )發(fā)生松動(dòng)？在炎癥消除和去掉牙合創(chuàng )傷前提下，由于有牙周膜潛力存在，臨床曾經(jīng)觀(guān)察到即使牙槽骨吸收至根尖1/3時(shí)，牙齒也不會(huì )松動(dòng)，能正常行使功能。當然小于1/3時(shí)，牙齒就開(kāi)始松動(dòng)。如果伴有炎癥和牙合創(chuàng )傷，牙槽骨吸收不到根長(cháng)1/3，牙齒也有可能松動(dòng)Ⅱ度以上。
所以牙齒松動(dòng)是上述三個(gè)原因共同作用的結果。如果通過(guò)治療，減少一個(gè)因素，臨床上就觀(guān)察到牙齒松動(dòng)度在降低。把所有導致牙齒松動(dòng)的因素都去除掉或加以彌補，牙齒的松動(dòng)度就可以恢復正常。通過(guò)牙周系統治療，炎癥可以很好的控制。而去除牙合創(chuàng )傷和彌
補牙槽骨吸收帶來(lái)的影響，就需要借用修復手段來(lái)達到目的。這就是松動(dòng)牙固定。
2松動(dòng)牙固定是牙周治療中很重要的部分
系統的牙周治療包括：
在整個(gè)系統牙周治療中，牙齦疾病一般用齦上潔治+病因治療就可以治愈。個(gè)別假性牙周袋很深的病例需要做齦下刮治。牙齦手術(shù)主要是對牙齦進(jìn)行整形。而大部分牙周病病例做完齦下刮治后就能很好消炎控制。只有少部分病例才適合做牙周手術(shù)。而松動(dòng)牙，只要符合松動(dòng)牙固定的適應癥，牙周基礎治療或手術(shù)治療后就可以考慮做松動(dòng)牙固定。
從牙周系統治療順序來(lái)說(shuō)，松動(dòng)牙固定屬于牙周病治療的最后一步或最后兩步。這一點(diǎn)，在牙周治療計劃制定中一定要考慮到。[1,2]
3松動(dòng)牙固定的意義、原理和適應癥
由于牙齒松動(dòng)，根據患者的要求和實(shí)際情況，以及臨床治療條件，我們做松動(dòng)牙固定的意義：
1）恢復患牙的功能。
2）提高患牙的使用壽命。
3）降低拔牙率。
4）有助于牙周維護和治療。
3.1松動(dòng)牙固定有其理論基礎
3.1.1剩余牙周膜仍有一定的支持作用
只要有牙周膜存在，就具備一定對牙齒的支持程度。也許所剩的牙周膜不足以抵抗患牙所受的牙合力，但對于減輕基牙的負擔還是有意義的。如果所剩的牙周膜還能抵抗30%的牙合力，對基牙的要求和數量就可以相應的減少。
3.1.2變單牙活動(dòng)為整體活動(dòng)
單個(gè)牙松動(dòng)Ⅱ度以上，一般是兩個(gè)方向以上的活動(dòng)度超出了正常生理松動(dòng)度。如果兩顆以上的牙齒固定成為一個(gè)整體，被固定的所有牙齒受力后只能統一按照力的方向活動(dòng)。那么只能按照活動(dòng)度最小的牙齒活動(dòng)范圍活動(dòng)。如果松動(dòng)牙固定設計合理，在不損傷基牙的情況下，松動(dòng)牙活動(dòng)度就會(huì )明顯降低，達到了固定的目的和效果[3]。
3.1.3各單牙牙周膜支持力之和小于這些牙周膜形成的整體支持力
根據研究結果，同等數量的每顆松動(dòng)牙所剩的牙周膜對咬合力的單獨抵抗能力相加后之和小于相同數量的所有松動(dòng)牙固定在一起形成的抵抗力[5]。其表達式是：A+B+C+D+E+F＜ABCDEF
牙周固定的適應癥：任何一種療法都有其適應癥，超出了適應癥，治療就容易失敗。
3.2前牙松動(dòng)牙固定適應癥
3.2.1對基牙要求
前牙的松動(dòng)牙固定一般以?xún)杉庋雷鳛榛馈：笱酪话阒辽僖砸活w磨牙作為基牙。所以，對基牙的要求包括：
1）松動(dòng)度＜Ⅰ度。
2）牙槽骨吸收＜1/2根長(cháng)。
3）無(wú)明顯的移位和易位。
4）牙周病得到很好的控制。
5）牙體牙髓疾病得到治療。
3.2.2對松動(dòng)牙要求：
1）牙周病已經(jīng)得到有效的控制。
2）牙齒松動(dòng)度小于3度。
3）根尖尚存有牙周膜。
4）已消除牙合創(chuàng )傷或固定后能消除牙合創(chuàng )傷。
5）牙體牙髓疾病得到治療。
4松動(dòng)牙固定的分型以及優(yōu)缺點(diǎn)
松動(dòng)牙的固定方法很多，適用范圍也不一樣。目前根據文獻報道，松動(dòng)牙固定主要依據固定時(shí)間長(cháng)短，固定原理不同，使用材料不同進(jìn)行分類(lèi)。
4.1依據固定時(shí)間分型
松動(dòng)牙臨時(shí)固定(Short-termSplint)：這類(lèi)固定主要適用于牙外傷或急性炎癥引起的牙齒松動(dòng)。固定時(shí)間一般為數月，最長(cháng)不超過(guò)一年。固定目的是使牙齒暫時(shí)穩定，有利于牙周組織愈合。如果預測到牙周炎癥和外傷愈合后牙齒松動(dòng)度無(wú)法消失，就不適用此法。
這種方法主要使用蠟線(xiàn)，鋼絲和復合樹(shù)脂作為固定材料。
松動(dòng)牙暫時(shí)固定（TheProvisionalSplint）：
這里“暫時(shí)”的概念為五年以?xún)取ＭǔＪ桥浜舷到y牙周治療，在患者要求下采取的措施。臨時(shí)固定通常用復合樹(shù)脂作為基質(zhì)，再加上鋼絲或高強度纖維[7]。我們在臨床的使用體會(huì )是一般使用時(shí)間不超過(guò)五年。這主要是由于復合樹(shù)脂特性所決定的。目前復合樹(shù)脂在口腔環(huán)境中的老化問(wèn)題還得不到很好的解決，所以隨著(zhù)復合樹(shù)脂長(cháng)期在口腔環(huán)境中性能下降，固定夾板就會(huì )發(fā)生折斷，脫落等情況。另一方面，單純依靠樹(shù)脂突進(jìn)行粘接固位，其強度也不能長(cháng)期承受咬合剪切力（主要是水平向力量），通常是纖維不斷，但樹(shù)脂已老化松碎。所以，有觀(guān)點(diǎn)認為凡是以復合樹(shù)脂為粘接界面的牙周夾板固定都屬于暫時(shí)固定[6]。
所以，臨床上如果設計使用樹(shù)脂做松動(dòng)牙暫時(shí)固定，要考慮到：
1）固定是有時(shí)間限制的。如果預測到在時(shí)間限制內牙齒松動(dòng)度得到緩解，就可以使用。如果是牙齒不可逆性松動(dòng)，就要跟患者交代清楚，同時(shí)要為夾板脫落折斷后留有修理和重新設計的余地。
2）樹(shù)脂夾板固定有美觀(guān)優(yōu)勢。對于前牙不可逆性松動(dòng)的固定，考慮到患者的強烈要求，經(jīng)濟承受能力和工作生活的時(shí)間安排，可以設計使用樹(shù)脂夾板固定。但一定要向患者說(shuō)清楚其時(shí)效性，甚至可以簽定知情同意書(shū)，以避免不必要的醫療糾紛。
松動(dòng)牙永久固定（DefinitiveSplints）：根據英文的表達，應理解為“最終夾板”固定。引申理解為“終生夾板”固定。顧名思義：永久固定，是指無(wú)論從技術(shù)上還是材料上，都要能夠長(cháng)期在口腔的環(huán)境中發(fā)揮功能。就目前的
口腔修復材料來(lái)看，經(jīng)得起歷史和時(shí)間檢驗的材料只有合金類(lèi)材料和瓷類(lèi)材料。
所以，要達到松動(dòng)牙永久固定的目的，只能利用這兩類(lèi)材料和修復專(zhuān)業(yè)技術(shù)來(lái)實(shí)現。這里就有學(xué)科交叉的現象。由于牙周專(zhuān)業(yè)和修復專(zhuān)業(yè)技術(shù)之間不溝通和不了解，極大的限制了松動(dòng)牙永久固定夾板的開(kāi)發(fā)。有的時(shí)候，在基層綜合診所反倒很容易開(kāi)展起來(lái)。
4.2松動(dòng)牙永久固定一般分兩類(lèi)
4.2.1不可摘式松動(dòng)牙永久固定
步驟：1）根管治療：在符合松動(dòng)牙永久固定的適應癥前提下，要對相關(guān)的松動(dòng)牙和基牙進(jìn)行根管治療。這主要出于兩點(diǎn)原因：一是牙周病松動(dòng)牙的牙髓狀況都處于不正常狀態(tài)；二是利用修復手段做松動(dòng)牙固定必須要進(jìn)行牙體預備，牙體磨除量較大，易傷及牙髓。
2）松動(dòng)牙固定設計和實(shí)施：不可摘式松動(dòng)牙永久固定的設計基本沿用了修復專(zhuān)業(yè)固定橋設計原則，多采用聯(lián)冠設計。后牙建議使用各種合金材料；前牙出于美觀(guān)要求，使用烤瓷類(lèi)材料。但在松動(dòng)牙固定設計和實(shí)施時(shí)還要考慮到：
A.由于松動(dòng)牙尚存有牙周膜，有一定的支持力，所以對基牙的要求相對低一些。
B.不可摘式松動(dòng)牙永久固定的設計除了考慮松牙固定外，還要全面考慮到消除牙合創(chuàng )傷。所以在解剖外形和鄰接面的設計上要求恢復標準外形或適當減徑，并把中央溝或切嵴排進(jìn)牙弓線(xiàn)內，以達到牙合力的平衡。
C.在設計牙冠固位體時(shí)，要為后續的牙周維護留出空間。所以盡量設計為嵌體、半冠或齦上全冠。不提倡做齦下冠緣，絕對禁止出現齦下冠邊緣懸突，否則是對牙周組織的巨大損害。
4.2.2可摘式松動(dòng)牙永久固定
一般是結合修復缺失牙修復的同時(shí)，對已經(jīng)松動(dòng)但不需要拔除的牙齒做的固定。臨床常采用套筒冠或關(guān)節卡來(lái)實(shí)現松動(dòng)牙的固定。
套筒冠適用于多牙缺失，剩余牙多牙松動(dòng)的情況。其最大特點(diǎn)是把所涉及的牙齒（一般是單頜全部剩余牙）合為一個(gè)整體，降低松動(dòng)度。主要缺點(diǎn)是：
2）為了取得共同就位道，需要大量磨除所涉及的牙齒。
3）費用過(guò)高，其價(jià)格和成本目前大多數國人難以承受。
由于上述原因，現在在我國開(kāi)展的不廣泛。
此外，國外也在積極開(kāi)發(fā)可摘式松動(dòng)牙永久固定用于牙周病晚期的牙周固定。在日本就開(kāi)發(fā)出一種帶關(guān)節的牙周夾板來(lái)固定松動(dòng)牙，很有創(chuàng )意。
4.3臨床注意事項
在準備為患者設計松動(dòng)牙固定的方案時(shí)要考慮到以下幾點(diǎn)：
4.3.1在為患者做牙周系統治療設計時(shí)就要對松動(dòng)牙固定有所考慮。
4.3.2松動(dòng)牙固定的時(shí)機一般在系統牙周治療后進(jìn)行。但在個(gè)別情況下（如固定后更利于在牙齒上加力刮治，防止治療時(shí)脫落），可以考慮在系統治療前進(jìn)行。
4.3.3松動(dòng)牙固定的方案一定要與患者協(xié)商。要將價(jià)格，就診次數，治療過(guò)程，預后等情況向患者詳細交代，經(jīng)過(guò)患者的同意，簽定知情同意書(shū)后方可進(jìn)行。否則容易引起醫療糾紛。
4.3.4松動(dòng)牙永久固定要綜合考慮到固定、去除牙合創(chuàng )傷、有利于牙周維護等因素來(lái)進(jìn)行設計。
4.3.5松動(dòng)牙暫時(shí)固定一般用在前牙，主要是考慮低成本美觀(guān)要求。但特別是在使用期限上要和患者溝通到位，取得患者的理解。一旦脫落可以考慮修補，重做或更換烤瓷連冠或鑄造舌側帶釘夾板等方式進(jìn)行固定。
健客－國家藥監局認證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴(lài)的智慧健康服務(wù)平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
