與人矛盾后寡言——以為是抑郁癥

李某，女，36歲，某中學(xué)骨干教師。前不久，患者因職稱(chēng)晉升問(wèn)題，與同事及領(lǐng)導產(chǎn)生矛盾，心里老覺(jué)得別人處處跟自己過(guò)不去。李老師本來(lái)性格就很內向，經(jīng)過(guò)這次風(fēng)波，她變得愈發(fā)少言寡語(yǔ)，每天都是獨來(lái)獨往。漸漸地，李老師開(kāi)始出現全身乏力、食欲不振、情緒低落、反應遲鈍、經(jīng)常忘事，身體也較前明顯發(fā)福，而且還特別怕冷，說(shuō)話(huà)嗓音沙啞。

家人懷疑她患了「抑郁癥」。于是帶她到精神科檢查，醫生初步診斷是「反應性抑郁癥」，并給她開(kāi)了一些抗抑郁的藥物。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，病情無(wú)好轉，后來(lái)連班也不能上了。

前不久，李老師經(jīng)人介紹找到我。落座后對我說(shuō)：「王主任，我這次是慕名而來(lái)。聽(tīng)熟人講，有些在精神衛生中心都沒(méi)治好的抑郁癥您都給治好了，我這抑郁癥治了多半年沒(méi)什么效果，這回就拜托您了」。

抗抑郁藥無(wú)效——「怕冷」+「發(fā)胖」引注意

我仔細詢(xún)問(wèn)了李老師病情：她發(fā)病前受到過(guò)精神刺激，之后出現情緒抑郁癥狀，根據病史似乎符合「反應性抑郁癥」。但出于職業(yè)的敏感，她病史中的兩處細節——「怕冷」和「發(fā)胖」引起我的格外關(guān)注。體檢還發(fā)現，患者脖子比一般人粗，觸診甲狀腺呈II度中大，質(zhì)地偏韌。

此外，患者顏面及及軀體都明顯虛腫，用手指一按居然沒(méi)坑，屬于「非凹陷性水腫」，而非真正的肥胖。莫非李老師患了「甲狀腺功能減退癥」？我隨后讓她做了甲功（TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb）檢查，之后的檢查結果證實(shí)了我的判斷——「橋本氏病合并甲減」。

診斷明確后，我囑咐李老師服用優(yōu)甲樂(lè )（甲狀腺素片），治療不多久，李老師「抑郁」癥狀就明顯改善，最終完全恢復并重返教師崗位。

許多人都把精神障礙完全歸之于心理性疾病，事實(shí)上，許多器質(zhì)性疾病同樣也可以導致精神異常，如肝性腦病、肺性腦病、高血壓危象、腦血管疾病等等。需要特別指出的是，類(lèi)似情況在內分泌疾病中也不少見(jiàn)。

臨床上，如果對此缺乏足夠的了解，特別是當患者以精神癥狀作為突出表現時(shí)，往往與精神病頗為相似，有時(shí)難以鑒別，很容易被誤診，但二者處理截然不同。為防止誤診、誤治，熟悉內分泌疾病的精神異常很有必要。

抓住「蛛絲馬跡」——內分泌疾病致精神障礙的特點(diǎn)

1.患者除精神異常外，還有相應的局部或軀體癥狀及體征。文中提到的那位李老師除了抑郁癥狀外，還有畏寒怕冷、聲音嘶啞、甲狀腺腫大以及粘液性水腫等癥狀和體征。

2.實(shí)驗室檢查：存在某些激素水平增高或減低的證據。

3.精神障礙與原發(fā)疾病存在平行關(guān)系，隨著(zhù)原發(fā)疾病的消長(cháng)而消長(cháng)。

4.內分泌疾病所致的精神異常往往缺乏特異性，不同種類(lèi)的疾病，也不論功能「亢進(jìn)」還是「減退」，都可以表現出相似的精神癥狀。例如，不僅甲減患者可以表現為少言寡語(yǔ)、反應遲鈍、抑郁呆滯、嗜睡等精神癥狀，有些老年甲亢患者也可有類(lèi)似的臨床表現，臨床謂之「淡漠型甲亢」。

5.同一種病變，在不同患者身上可表現出不同的精神異常。就拿甲亢來(lái)說(shuō)，年輕人甲亢與老年性甲亢的癥狀可以截然相反。

如何診斷內分泌性精神障礙？

1.有內分泌疾病病史以及內分泌功能亢進(jìn)或低下的客觀(guān)證據；

2.內分泌疾病發(fā)生在前，精神異常出現在后；

3.精神障礙的發(fā)生及轉歸與內分泌紊亂的嚴重程度顯著(zhù)相關(guān)；

4.通過(guò)治療原發(fā)病，患者精神癥狀明顯好轉甚至痊愈。

內分泌疾病何以會(huì )導致精神障礙？

內分泌疾病導致精神障礙的病理機制尚不完全清楚，可能的機制有：

1）內分泌激素水平的改變（增高或減低）對大腦產(chǎn)生功能性影響而引起情感或精神變化，其特點(diǎn)是全身活動(dòng)力增強或減弱，精神活動(dòng)亢奮或低落，也可伴隨輕度人格改變，但往往沒(méi)有明顯的認知功能障礙，且多達不到精神病程度；

2）急性?xún)确置谖蓙y引起嚴重的腦代謝障礙，如甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等；

3）嚴重的慢性?xún)确置诩膊≡斐沙掷m的彌漫性的腦損害，出現慢性腦器質(zhì)性精神障礙，小兒可導致精神發(fā)育遲滯，如「幼兒甲減」所致的「呆小癥」。

注意這10種內分泌疾病——可致精神障礙

許多內分泌疾病均可導致精神異常，臨床常見(jiàn)的主要有：

1.甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由于多種原因引起甲狀腺激素（T3、T4）分泌過(guò)多所導致的臨床綜合征，女性比男性多見(jiàn)，好發(fā)于20-30歲的女性。

甲亢病人的精神癥狀通常表現為精神亢奮、言語(yǔ)增多、容易激動(dòng)、注意力不集中、煩躁失眠等等，少數嚴重者還可出現幻聽(tīng)、幻視、被害妄想等精神病癥狀，易被誤診為「神經(jīng)衰弱」或「焦慮癥」。

但也有部分老年甲亢患者的癥狀正好相反，主要表現為抑郁淡漠、寡言少語(yǔ)、食欲不振、嗜睡、注意力渙散和記憶力減退，癥狀表現類(lèi)似癡呆，臨床謂之「淡漠型甲亢」，容易被誤診為「老年抑郁癥」。

此外，當患者在感染、創(chuàng )傷等誘因的作用下發(fā)生甲狀腺危象時(shí)，可出現焦躁、譫妄，嚴重時(shí)可陷入嗜睡或昏迷狀態(tài)。

治療原則：積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，隨著(zhù)甲狀腺功能恢復正常，患者抑郁和焦慮癥狀多可隨之消失。

2.甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于各種原因引起的甲狀腺素合成、分泌或生物效應不足所致的一組臨床綜合征，兒童和成人均可發(fā)生，女性多見(jiàn)。成年人「甲減」起病隱匿，發(fā)展緩慢，表現為怕冷、少汗、乏力、少言懶動(dòng)、體重增加等。

精神癥狀表現為記憶力減退、智力下降、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁，嚴重者可出現意識障礙、嗜睡，更甚者出現昏迷，后者常發(fā)生于冬季，老年人多見(jiàn)，又稱(chēng)「粘液水腫性昏迷」。

治療原則：補充甲狀腺激素，糾正甲功異常后，患者抑郁癥狀一般可隨之緩解。對少數嚴重抑郁者可酌情配合SSRIs類(lèi)抗抑郁劑（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）治療。

但有兩點(diǎn)需要注意：

1）對老年人、尤其是合并心血管疾病的甲減患者，甲狀腺素的用量應從小劑量開(kāi)始、逐漸增加，否則可能會(huì )誘發(fā)心血管意外；

2）切忌矯枉過(guò)正，如果甲狀腺激素補充過(guò)量，反而會(huì )造成病人精神過(guò)度亢奮。

3.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

此類(lèi)病人的精神癥狀多是由良性高功能甲狀旁腺腺瘤引起的高鈣血癥所致，病人可有情緒低落、畏懼退縮、缺乏主動(dòng)性和易激惹等臨床表現，也可出現記憶減退和思維遲緩。當發(fā)生「甲狀旁腺危象」時(shí)，患者可出現意識混濁、幻覺(jué)、妄想和攻擊行為等異常表現。病人還可反復抽搐、出現昏睡和昏迷。

治療原則：手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤后，患者軀體和精神癥狀常可緩解，恢復的程度與血清鈣水平的下降相平行。

4.甲狀旁腺功能減退癥

該癥通常是由于在行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，因切除或損傷甲狀旁腺而引起，偶為特發(fā)性。甲狀旁腺激素缺乏造成血清鈣降低、血清磷增高。「甲旁減」患者精神癥狀常見(jiàn)，病人可有煩燥、易激惹、譫妄、癲癇樣發(fā)作、抑郁等癥狀。

治療原則：補充鈣劑可改善患者的軀體及精神癥狀，對慢性認知功能損害也有效。

5.糖尿病所致精神障礙

糖尿病是由于胰島素分泌不足及胰島素抵抗所致的以持續高血糖為主要特征的臨床綜合癥。當糖尿病發(fā)展到一定程度時(shí)，合并腦血管病變時(shí)可導致腦供血不足，繼而出現精神委靡、疲倦、注意力不集中、記憶力下降等。

焦慮和抑郁也十分常見(jiàn)，特別是在血糖控制不良時(shí)，病理性情緒反過(guò)來(lái)又影響血糖的控制，導致惡性循環(huán)。

當患者在某些誘因（如感染、擅自停用胰島素等）的作用下，出現糖尿病性酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷時(shí)，可出現嗜睡、定向障礙、幻覺(jué)、譫妄、意識模糊和昏迷等。

治療原則：積極治療糖尿病，控制感染等誘因，預防糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

6.低血糖所致精神障礙

低血糖是由于各種原因導致血漿葡萄糖低于正常的一種臨床現象。常見(jiàn)的原因有降糖藥物（或胰島素）應用過(guò)量、進(jìn)餐量太少或進(jìn)餐時(shí)間延遲、運動(dòng)量過(guò)大、特發(fā)性低血糖、胰島素瘤、胃腸手術(shù)、嚴重肝病等等。

低血糖可興奮交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，引起焦慮、心悸、煩躁不安、易激惹、頭昏等癥狀；病情嚴重者可出現大腦缺糖癥狀，病人表現為精神錯亂、譫妄、幻覺(jué)、妄想及行為異常，最后可發(fā)展為抽搐或昏迷；長(cháng)期反復低血糖發(fā)作可導致人格改變和智能減退，嚴重時(shí)可導致癡呆。

治療原則：低血糖發(fā)作時(shí)立即靜脈補充葡萄糖，同時(shí)注意糾正導致低血糖的各種可能誘因。

7.垂體前葉功能減退

垂體前葉功能減退是由于各種原因導致腺垂體組織受損所致，其中，因分娩大出血引起的「垂體前葉功能減退」又稱(chēng)為「席漢氏病」。此類(lèi)患者常伴有精神障礙。早期的精神癥狀主要表現為無(wú)精打采、注意力渙散、記憶力下降和情緒不穩；之后逐漸出現情感淡漠、興趣索然、反應遲鈍、幻覺(jué)、妄想等。

垂體危象時(shí)可迅速出現譫妄、昏迷。病程較長(cháng)者可出現人格改變。臨床上，對產(chǎn)婦出現的精神異常除了要想到前面提到的「產(chǎn)后甲狀腺炎」，還要注意檢查垂體六項（TSH、GH、PRL、FSH、LH、ACTH），以排除「垂體前葉功能減退。

治療原則：根據激素缺乏的種類(lèi)及程度，給予激素替代治療。

8.嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤能產(chǎn)生過(guò)量的腎上腺素和去甲腎上腺素（統稱(chēng)「兒茶酚胺」）。根據兒茶酚胺釋放的間斷性或持續性，癥狀可分為發(fā)作性或隱襲性，患者可出現自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，表現為心悸、心動(dòng)過(guò)速、臉紅、出汗、頭暈、手震顫及惡心、嘔吐等，病人可有瀕死感和極度焦慮，偶爾可出現意識混濁。

治療原則：手術(shù)切除腫瘤。

9.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)所致精神障礙

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)又稱(chēng)「庫欣綜合征」，系糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所致，主要機制是垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過(guò)多導致雙側腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺皮質(zhì)瘤。約半數以上的病人存在精神癥狀，常表現為失眠、情緒不穩定、易激惹、煩躁、自卑、焦慮、抑郁和沮喪等。

治療原則：針對原發(fā)病采取手術(shù)、放療或藥物治療。

10.腎上腺皮質(zhì)功能減退所致精神障礙

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（adrenocorticalinsufficiency）是由于腎上腺的三種類(lèi)固醇激素（糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素）分泌不足所致。臨床上，以腎上腺原發(fā)性損害（如自身免疫、結核感染、轉移瘤等）最為常見(jiàn)，也可繼發(fā)于垂體或下丘腦病變。

皮質(zhì)醇缺乏可導致精神萎靡、乏力、淡漠、嗜睡、抑郁、性欲減低和食欲下降；部分患者出現幻覺(jué)、妄想和智力減退；當發(fā)生腎上腺危象時(shí)，患者可迅速出現意識障礙，表現為意識模糊、譫妄、昏迷等。

治療原則：采取腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，對原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應同時(shí)給予強的松和鹽皮質(zhì)激素制劑治療，抑郁癥狀可選用SSRIs類(lèi)抗抑郁藥，精神病性癥狀可選用安定（地西泮）等治療。

30年臨床心得體會(huì )

1.臨床上，當遇到有精神癥狀的患者時(shí)，一定要注意先排除器質(zhì)性疾病（如內分泌）的原因，不可輕率地將之歸結為精神病，因為兩者的治療及預后完全不同。

2.當臨床上高度懷疑是癥狀性精神病時(shí)，也可以給予試驗性治療，來(lái)反證之前的判斷。

3.癥狀性精神病患者應以治療原發(fā)病為主，對于抗精神病藥物要慎用。只有對精神癥狀特別嚴重的癥狀性精神病患者，方可酌情短期服用抗抑郁藥或抗精神病藥，但用藥劑量比真正的精神病患者要小得多，否則可能誘發(fā)昏迷。

4.有些產(chǎn)后抑郁癥患者，可能與「產(chǎn)后甲狀腺炎」所致的「甲減」有關(guān)。對此類(lèi)患者，一定別忘了查查「甲功」。