失眠是常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題，在成人中符合失眠癥診斷標準者在10％-15％，且呈慢性化病程，近半數嚴重失眠可持續10年以上。

失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個(gè)人及公共安全，對個(gè)體和社會(huì )都構成嚴重的負擔。國內外睡眠醫學(xué)專(zhuān)家曾發(fā)表多項與失眠有關(guān)的診療指南，但時(shí)間上相對陳舊，且多數僅針對成人，未能較好地涵蓋兒童、老年人和孕產(chǎn)期婦女等特殊人群，同時(shí)較少關(guān)注中醫藥和物理治療等相關(guān)內容。

為此，中國睡眠研究會(huì )在北京召開(kāi)會(huì )議，邀請來(lái)自國內多家大型醫院、涵蓋與睡眠醫學(xué)相關(guān)的多個(gè)科室（包括精神科、心理科、神經(jīng)內科、呼吸科、兒科、中醫科等）的睡眠醫學(xué)專(zhuān)家成立指南制定專(zhuān)家委員會(huì )，以編制適合國情的失眠癥診斷和治療指南。專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)反復和充分論證，結合現有的臨床經(jīng)驗和國內外最新研究成果，特別是循證醫學(xué)方面的證據，歷時(shí)1年時(shí)間，完成了指南的撰寫(xiě)。本指南旨在為臨床醫師、護理人員、藥劑師和心理學(xué)家，特別是睡眠醫學(xué)相關(guān)從業(yè)人員提供規范化的失眠診療框架。

失眠癥概述

一、失眠癥的定義和分類(lèi)

1.定義（標準）：失眠癥是以頻繁而持續的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致睡眠感不滿(mǎn)意為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可伴隨多種覺(jué)醒時(shí)功能損害。

2.分類(lèi)（標準）：根據ICSD-3，失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類(lèi)型的失眠癥。其他類(lèi)型的失眠癥僅在患者不能滿(mǎn)足慢性和（或）短期失眠癥的情況下做出診斷，需慎重診斷。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診斷不要求病程≥3個(gè)月以及頻度≥3次/周。

二、失眠癥的流行病學(xué)

1.失眠癥的現患率：2006年中國睡眠研究會(huì )在6個(gè)城市進(jìn)行的一項研究表明，中國內地成人有失眠癥狀者高達57％。這個(gè)比例遠超過(guò)歐美等發(fā)達國家。采用相對嚴格的診斷標準，2003年在北京市進(jìn)行的隨機抽樣調查中，普通成人失眠癥患病率為9.2％。

2.失眠的自然病程：在1-10年的隨訪(fǎng)研究中，成人失眠持續率為30％-60％，提示失眠的病程具有持續性特征。另一方面，失眠具有一定（自然）緩解性，病程呈現波動(dòng)性。失眠的持續率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續率約為15.0％，而中年女性和男性則分別高達42.7％和28.2％。

3.危險因素：

（1）年齡：為失眠的顯著(zhù)危險因素。慢性失眠癥的現患率從兒童的4.0％、青年人的9.3％，增加到老年人的38.2％。

（2）性別：女性患病風(fēng)險約為男性的1.4倍，該比率在>45歲人群中甚至增至1.7倍；對兒童（<12歲）的調查并未發(fā)現失眠存在女性易患性。

（3）既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他普通人群的5.4倍。

（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無(wú)家族史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在30％-60％。

（5）應激及生活事件：負性生活事件不僅是新發(fā)失眠的危險因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。

（6）個(gè)性特征：失眠患者往往具有某些個(gè)性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內化性、焦慮特性及完美主義。

（7）對環(huán)境的失眠反應性：福特應激失眠反應測試（FIRST）量表可用來(lái)評估在9種常見(jiàn)的狀態(tài)下出現失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是其他人群的3.3倍。

（8）精神障礙：70％-80％的精神障礙患者均報告有失眠癥狀，而50％的失眠患者同時(shí)患有1種或1種以上精神障礙。

（9）軀體疾病：慢性?xún)瓤萍膊』颊咄鶊蟾嬗惺甙Y狀，而失眠人群罹患內科疾病的發(fā)生率顯著(zhù)高于非失眠人群。

三、失眠癥的影響

研究顯示伴有明顯功能損害的失眠癥造成的經(jīng)濟負擔為5010美元/（人·年），僅有失眠癥狀（未達到失眠癥診斷標準）者為1431美元/（人·年），而無(wú)失眠癥狀者為421美元/（人·年）。此外，失眠對社會(huì )經(jīng)濟造成的間接損害（如工傷及病假）也顯著(zhù)高于直接損害。根據歐洲的一項研究，失眠癥導致的傷殘調整壽命年在所有疾病中位列第9位。

四、失眠癥的病理機制和假說(shuō)

失眠發(fā)生和維持的主要假說(shuō)是過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)和3P假說(shuō)[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。

1.過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)：該假說(shuō)認為失眠是一種過(guò)度覺(jué)醒。這種過(guò)度覺(jué)醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時(shí)表現出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長(cháng)、24h代謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活躍及炎癥因子釋放增加等。

2.3P假說(shuō)：該假說(shuō)認為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累積超過(guò)了發(fā)病閾值所致。一般來(lái)說(shuō)，易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可使個(gè)體對失眠易感。促發(fā)因素包括生活事件及應激等，可引起失眠癥狀的急性發(fā)生。維持因素是指使失眠得以持續的行為和信念，包括應對短期失眠所導致的不良睡眠行為（如延長(cháng)在床時(shí)間）及由短期失眠所導致的焦慮和抑郁癥狀等，尤其是對失眠本身的焦慮和恐懼。目前，廣泛應用的認知行為治療（CBTI）就是建立在3P假說(shuō)的基礎之上。

失眠癥的評估與診斷

一、失眠癥的臨床評估

睡眠狀況的臨床評估是臨床診斷和合理治療方案制訂的基礎。

臨床大體評估：

（1）主訴：就診希望解決的睡眠問(wèn)題。核心信息包括失眠的具體特點(diǎn)、日間癥狀及其基本表現和持續時(shí)間。重點(diǎn)評估失眠第一次發(fā)生時(shí)的背景、表現和演變過(guò)程，并對失眠的具體特點(diǎn)做出判斷，即：是以入睡困難為主，還是以睡眠維持困難為主?這些表現隨著(zhù)時(shí)間如何演變?

（2）睡前狀況：從傍晚到臥床入睡前的行為和心理活動(dòng)。要評估患者的行為模式、心理活動(dòng)、情緒狀態(tài)，也要了解睡眠環(huán)境，包括臥室的溫度、濕度、光照條件、寢具等。這是了解患者關(guān)于失眠的認知、行為特點(diǎn)的主要途徑，也是制訂心理治療方案的基礎。

（3）睡眠-覺(jué)醒節律：了解患者日常作息習慣，初步評估睡眠-覺(jué)醒規律，排除各種晝夜節律失調性睡眠-覺(jué)醒障礙。

（4）夜間癥狀：從入睡到清晨醒來(lái)的過(guò)程中，可能出現與睡眠相關(guān)的且可能影響睡眠質(zhì)和量的某種睡眠、神經(jīng)或精神疾病，需要明確病因。

（5）日間活動(dòng)和功能：包括覺(jué)醒和（或）警覺(jué)狀態(tài)、情緒狀態(tài)、精神痛苦程度、注意力和（或）記憶力等認知功能、日常生活和工作狀態(tài)的變化，以及對軀體指標（如血壓、血糖、血脂等）的影響。

（6）其他病史：評估軀體疾病、精神障礙疾患及治療情況，應激事件以及生活和工作情況。對女性患者，還應評估月經(jīng)周期、妊娠期和（或）更年期。

（7）體格檢查、實(shí)驗室檢查和精神檢查。

（8）家族史：重點(diǎn)是一級親屬中睡眠紊亂、精神障礙、嚴重或慢性軀體疾病史。

二、失眠癥的診斷和鑒別診斷

1.診斷（標準）：根據ICSD-3，慢性失眠癥診斷標準如下，且標準A-F都必須滿(mǎn)足：

A.患者報告，或患者父母或照顧者觀(guān)察到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望的起床時(shí)間醒來(lái)早；（4）在適當的時(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺(jué)；（5）沒(méi)有父母或照顧者干預難以入睡。

B.患者報告，或患者父母或照顧者觀(guān)察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意力、專(zhuān)注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或學(xué)業(yè)等功能損害；（4）情緒不穩或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行為問(wèn)題（比如：活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)或攻擊性）；（7）動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；（8）易犯錯或易出事故；（9）對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿(mǎn)意。

C.這些睡眠/覺(jué)醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會(huì )（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。

D.這些睡眠困難和相關(guān)的Et間癥狀至少每周出現3次。

E.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續至少3個(gè)月。

F.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。

短期失眠癥的診斷標準與慢性失眠癥類(lèi)似，但病程少于3個(gè)月，且沒(méi)有頻率的要求。