二、既往治療依從性差
既往用藥行為是當前治療依從性的有效預測因素,對于一般人群及慢性疾病患者均是如此。既往治療不依從史明確的患者應被視為高危人群,并給予必要的干預。
Rief依從性指數(RAI)是一種經(jīng)過(guò)效度驗證的工具,可用于評估既往用藥依從性,進(jìn)而能夠預測當前治療的依從性趨勢。
三、對疾病不認可或不能接受
認可及接受自身所患疾病是主動(dòng)服藥的先決條件,這一點(diǎn)對于精神科而言尤其重要:一些患者(如精神病性障礙患者)完全不承認自身存在任何異常;另一些患者(如心境及焦慮障礙患者)雖然認可自己較前有異,但對疾病診斷無(wú)法接受,進(jìn)而影響對治療的執行程度。
對于自知力嚴重缺乏的患者,針對原發(fā)病的有效治療可能有助于自知力的恢復,但并非適用于全部患者,且自知力恢復前的藥物治療往往很有難度。有研究者指出,以下干預組分可能有助于提高慢性疾病患者對疾病的接受度:確定與疾病相關(guān)的信念,資源導向,聚焦于短、中及長(cháng)期目標,以及發(fā)掘疾病的積極意義。另外,基于接納的治療,如接納與承諾治療(ACT)可能對這些患者有用。
另一個(gè)重要話(huà)題是共同決策(SDM)。有研究顯示,如果不給患者藥物治療的選擇,則可能增加反安慰劑效應,并降低安慰劑效應。
四、害怕副作用
很多患者之所以對治療不依從,一個(gè)重要原因即在于擔心副作用。事實(shí)上,很多副作用均為非特異性癥狀,可能與具體藥物的藥效動(dòng)力學(xué)無(wú)關(guān);然而,這些醫生認為「忍一忍就能過(guò)去」的一過(guò)性副作用足以導致某些患者出現恐懼、痛苦及生活質(zhì)量的下降,進(jìn)而對治療不依從。
除副作用本身外,患者針對副作用的信念及預期同樣重要。很多研究中,盡管發(fā)生率稍低,但安慰劑組受試者也可出現與活性治療組相仿的副作用模式,甚至因此中斷治療。一項針對癌癥患者的研究顯示,71%的患者在使用安慰劑后報告了至少兩種癥狀,且安慰劑組因副作用脫落的比例占整個(gè)研究的三分之一。
臨床實(shí)踐中,醫生有必要與患者討論其針對治療的矛盾心理(既想要療效,又想完全避免副作用),以及患者所體驗到的不良事件不同的起源。可以通俗地向患者解釋?zhuān)弊饔猛瑫r(shí)也是藥物進(jìn)入體內發(fā)揮效應的表示,而這些副作用雖然令人不愉快,但并未對身體健康構成實(shí)質(zhì)性威脅。此類(lèi)解釋可能有助于解決大部分患者的痛苦。
總而言之,患者自身的預期同樣也是依從性的潛在可調控因素,有效管理患者的預期可能是預防反安慰劑效應及提高依從性的有效途徑。
五、認知功能損害
健忘、理解力下降等可能影響患者客觀(guān)上依從治療的能力,尤其對老年及部分精神障礙患者構成了困擾。一項橫斷面研究中,患者最常報告的服藥阻礙是難以記清什么時(shí)間該服什么藥及服多少藥(49%),其次才是難以打開(kāi)或閱讀藥品包裝(42%)、服藥后感覺(jué)更不好(29%)以及難以承擔藥費(26%)。
此種情況下,除簡(jiǎn)化用藥方案外,也應考慮提高患者的自我管理能力,包括信息獲取、溝通、技能訓練、社會(huì )支持等組分,其中某些組分可通過(guò)團體形式開(kāi)展。一項針對伴認知損害老年個(gè)體的研究中,改善用藥依從性的方式包括改變劑型、降低服藥頻率、使用特制藥盒、服藥提醒及自動(dòng)發(fā)藥器等。
六、醫患關(guān)系
醫患關(guān)系是一個(gè)老生常談的話(huà)題。眾多研究顯示,醫患關(guān)系良好時(shí),患者自我報告的生活質(zhì)量及治療滿(mǎn)意度更高,預后也更好。醫生的溝通技巧與患者的治療依從性顯著(zhù)相關(guān)。然而,醫患關(guān)系是雙方的事情,雙方均需要做出相應的努力。
改善醫患關(guān)系的途徑有很多。重要的是,一方面應適度強調患者在治療過(guò)程中的存在感,鼓勵其主動(dòng)與醫生開(kāi)展合作而非被動(dòng)承受,但治療不可被患者所主導;另一方面也應強調醫生在患者心中的存在感,如盡可能保證規律復診,通過(guò)各種途徑對患者的問(wèn)題及緊急情況予以回復,以及縮短候診時(shí)間等。
七、共病抑郁
慢性疾病患者存在抑郁癥狀的比例很高。針對HIV感染者、乳腺癌及糖尿病等患者群體的研究顯示,抑郁可顯著(zhù)降低患者的治療依從性,而治療抑郁及改善患者的精神痛苦有助于提高依從性。這一點(diǎn)在臨床中容易被忽略。各類(lèi)精神障礙共病抑郁癥狀的比例也很高,值得重視。
依從性風(fēng)險模型
本文對慢性疾病患者用藥依從性的高危因素進(jìn)行了回顧;隨著(zhù)研究證據的累積,其內容也應進(jìn)一步更新。為更好地對患者的依從性問(wèn)題進(jìn)行干預,建議綜合患者在上述各個(gè)維度的高危程度,繪制模型如上圖,其中1、2、3分別代表低危、中危及高危。任何因素如果過(guò)于突出,均可能導致功虧一簣。醫生應對患者的情況心中有數,進(jìn)而采取個(gè)體化的應對措施。
具體操作方面,除藥物費用及可獲得性外,醫生應關(guān)注患者既往的用藥依從性,考慮患者對疾病的認可及接受程度,包括其認為是否需要治療,是否擔心治療副作用,且應具體到藥物而非整套方案,并給出最簡(jiǎn)化的治療方案;共病的抑郁癥狀應得到重視,而認知損害的潛在影響也應納入考慮。只有全盤(pán)考慮這些高危因素,尤其是心理層面上的高危因素,才能讓患者真正地將用藥整合進(jìn)入日常生活中,進(jìn)而改善整體轉歸。
鹽酸帕羅西汀片,適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀:感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià): ¥54阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥17.8有較理想抑制排斥反應療效和藥物耐受性,提高腎移植患者接受免疫抑制劑治療的依從性,減少因藥物副作用而導致的移植物功能喪失。可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應用。
健客價(jià): ¥880抑郁發(fā)作,強迫癥,精神性貪食癥,可作為心理治療的補充,用于減少貪食和導瀉行為。
健客價(jià): ¥22預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分數<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(huì )(NYHA)心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血壓
健客價(jià): ¥179治療各種類(lèi)型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥:感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象,從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價(jià): ¥75本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠)。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面:可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面,可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià): ¥39抑郁發(fā)作、強迫癥、神經(jīng)性貪食癥,可作為心理治療的補充用于減少貪食和導瀉行為。
健客價(jià): ¥220本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面:可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面,可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià): ¥68(1)全身性念珠菌病:包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染,如腹膜、心內膜、肺及泌尿道感染。也可用于惡性腫瘤、特殊監護病人、接受放、化療或免疫抑制劑治療或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。? (2)隱球菌病:包括隱球菌性腦膜炎及其他部位(如肺、皮膚)的隱球菌感染。可用于免疫功能正常患者、艾滋病人及器官移植或其他原因引起免疫功能抑制的患者。艾滋病人可服用本品維持治療
健客價(jià): ¥18適用于以下真菌病:1.全身性念珠菌病:包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染,如腹膜、心內膜、肺及泌尿道感染。也可用于惡性腫瘤、特殊監護病人、接受放、化療或免疫抑制劑治療或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。
健客價(jià): ¥7.8鹽酸帕羅西汀片,適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀:感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見(jiàn)
健客價(jià): ¥51晚期前列腺癌,尤其為激素難治性前列腺癌,對于預后因素顯示對單純激素療法療效差的患者,可作為一線(xiàn)治療。
健客價(jià): ¥1168本品適用于以下真菌病: 1.全身性念珠菌病:包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染,如腹膜、心內膜、肺及泌尿道感染。也可用于惡性腫瘤、重癥監護患者、接受放療、化療或免疫抑制劑治療或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。 2.隱球菌病:包括隱球菌腦膜炎及其他部位(如肺、皮膚)的隱球菌感染。可用于免疫功能正常患者、艾滋病患者及器官移植或其他原因引起免疫功能抑制的患者。艾滋病患
健客價(jià): ¥18疏風(fēng)宣肺,止咳利咽。用于風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣所致的咳嗽,咽癢,癢時(shí)咳嗽,或嗆咳陣作,氣急、遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重,或夜臥晨起咳劇,多呈反復發(fā)作,干咳無(wú)痰或少痰,舌苔薄白等。感冒后咳嗽或咳嗽變異性哮喘見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥84預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE)。
健客價(jià): ¥235疏風(fēng)宣肺,止咳利咽。用于風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣所致的咳嗽,咽癢,癢時(shí)咳嗽,或嗆咳陣作,氣急、遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重,或夜臥晨起咳劇,多呈反復發(fā)作,干咳無(wú)痰或少痰,舌苔薄白等。感冒后咳嗽或咳嗽變異性哮喘見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥38鹽酸帕羅西汀片: 鹽酸帕羅西汀片,適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀:感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療
健客價(jià): ¥599用于緩解過(guò)敏性結膜炎,非感染性結膜炎的眼部癥狀以及解除過(guò)敏、干眼、游泳、煙霧、配帶接觸鏡、眼疲勞等因素引起的眼部充血。
健客價(jià): ¥6.81.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥33預防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE)。
健客價(jià): ¥11751.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥351、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥80阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預防心肌梗死復發(fā) 中風(fēng)的二級預防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù) 預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià): ¥3