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關(guān)注七大心理高危因素,提高治療依從性

2018-05-01 來(lái)源:喜恩精神專(zhuān)家  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:認可及接受自身所患疾病是主動(dòng)服藥的先決條件,這一點(diǎn)對于精神科而言尤其重要:一些患者(如精神病性障礙患者)完全不承認自身存在任何異常;另一些患者(如心境及焦慮障礙患者)雖然認可自己較前有異,但對疾病診斷無(wú)法接受,進(jìn)而影響對治療的執行程度。

二、既往治療依從性差

既往用藥行為是當前治療依從性的有效預測因素,對于一般人群及慢性疾病患者均是如此。既往治療不依從史明確的患者應被視為高危人群,并給予必要的干預。

Rief依從性指數(RAI)是一種經(jīng)過(guò)效度驗證的工具,可用于評估既往用藥依從性,進(jìn)而能夠預測當前治療的依從性趨勢。

三、對疾病不認可或不能接受

認可及接受自身所患疾病是主動(dòng)服藥的先決條件,這一點(diǎn)對于精神科而言尤其重要:一些患者(如精神病性障礙患者)完全不承認自身存在任何異常;另一些患者(如心境及焦慮障礙患者)雖然認可自己較前有異,但對疾病診斷無(wú)法接受,進(jìn)而影響對治療的執行程度。

對于自知力嚴重缺乏的患者,針對原發(fā)病的有效治療可能有助于自知力的恢復,但并非適用于全部患者,且自知力恢復前的藥物治療往往很有難度。有研究者指出,以下干預組分可能有助于提高慢性疾病患者對疾病的接受度:確定與疾病相關(guān)的信念,資源導向,聚焦于短、中及長(cháng)期目標,以及發(fā)掘疾病的積極意義。另外,基于接納的治療,如接納與承諾治療(ACT)可能對這些患者有用。

另一個(gè)重要話(huà)題是共同決策(SDM)。有研究顯示,如果不給患者藥物治療的選擇,則可能增加反安慰劑效應,并降低安慰劑效應。

四、害怕副作用

很多患者之所以對治療不依從,一個(gè)重要原因即在于擔心副作用。事實(shí)上,很多副作用均為非特異性癥狀,可能與具體藥物的藥效動(dòng)力學(xué)無(wú)關(guān);然而,這些醫生認為「忍一忍就能過(guò)去」的一過(guò)性副作用足以導致某些患者出現恐懼、痛苦及生活質(zhì)量的下降,進(jìn)而對治療不依從。

除副作用本身外,患者針對副作用的信念及預期同樣重要。很多研究中,盡管發(fā)生率稍低,但安慰劑組受試者也可出現與活性治療組相仿的副作用模式,甚至因此中斷治療。一項針對癌癥患者的研究顯示,71%的患者在使用安慰劑后報告了至少兩種癥狀,且安慰劑組因副作用脫落的比例占整個(gè)研究的三分之一。

臨床實(shí)踐中,醫生有必要與患者討論其針對治療的矛盾心理(既想要療效,又想完全避免副作用),以及患者所體驗到的不良事件不同的起源。可以通俗地向患者解釋?zhuān)弊饔猛瑫r(shí)也是藥物進(jìn)入體內發(fā)揮效應的表示,而這些副作用雖然令人不愉快,但并未對身體健康構成實(shí)質(zhì)性威脅。此類(lèi)解釋可能有助于解決大部分患者的痛苦。

總而言之,患者自身的預期同樣也是依從性的潛在可調控因素,有效管理患者的預期可能是預防反安慰劑效應及提高依從性的有效途徑。

五、認知功能損害

健忘、理解力下降等可能影響患者客觀(guān)上依從治療的能力,尤其對老年及部分精神障礙患者構成了困擾。一項橫斷面研究中,患者最常報告的服藥阻礙是難以記清什么時(shí)間該服什么藥及服多少藥(49%),其次才是難以打開(kāi)或閱讀藥品包裝(42%)、服藥后感覺(jué)更不好(29%)以及難以承擔藥費(26%)。

此種情況下,除簡(jiǎn)化用藥方案外,也應考慮提高患者的自我管理能力,包括信息獲取、溝通、技能訓練、社會(huì )支持等組分,其中某些組分可通過(guò)團體形式開(kāi)展。一項針對伴認知損害老年個(gè)體的研究中,改善用藥依從性的方式包括改變劑型、降低服藥頻率、使用特制藥盒、服藥提醒及自動(dòng)發(fā)藥器等。

六、醫患關(guān)系

醫患關(guān)系是一個(gè)老生常談的話(huà)題。眾多研究顯示,醫患關(guān)系良好時(shí),患者自我報告的生活質(zhì)量及治療滿(mǎn)意度更高,預后也更好。醫生的溝通技巧與患者的治療依從性顯著(zhù)相關(guān)。然而,醫患關(guān)系是雙方的事情,雙方均需要做出相應的努力。

改善醫患關(guān)系的途徑有很多。重要的是,一方面應適度強調患者在治療過(guò)程中的存在感,鼓勵其主動(dòng)與醫生開(kāi)展合作而非被動(dòng)承受,但治療不可被患者所主導;另一方面也應強調醫生在患者心中的存在感,如盡可能保證規律復診,通過(guò)各種途徑對患者的問(wèn)題及緊急情況予以回復,以及縮短候診時(shí)間等。

七、共病抑郁

慢性疾病患者存在抑郁癥狀的比例很高。針對HIV感染者、乳腺癌及糖尿病等患者群體的研究顯示,抑郁可顯著(zhù)降低患者的治療依從性,而治療抑郁及改善患者的精神痛苦有助于提高依從性。這一點(diǎn)在臨床中容易被忽略。各類(lèi)精神障礙共病抑郁癥狀的比例也很高,值得重視。

依從性風(fēng)險模型

本文對慢性疾病患者用藥依從性的高危因素進(jìn)行了回顧;隨著(zhù)研究證據的累積,其內容也應進(jìn)一步更新。為更好地對患者的依從性問(wèn)題進(jìn)行干預,建議綜合患者在上述各個(gè)維度的高危程度,繪制模型如上圖,其中1、2、3分別代表低危、中危及高危。任何因素如果過(guò)于突出,均可能導致功虧一簣。醫生應對患者的情況心中有數,進(jìn)而采取個(gè)體化的應對措施。

具體操作方面,除藥物費用及可獲得性外,醫生應關(guān)注患者既往的用藥依從性,考慮患者對疾病的認可及接受程度,包括其認為是否需要治療,是否擔心治療副作用,且應具體到藥物而非整套方案,并給出最簡(jiǎn)化的治療方案;共病的抑郁癥狀應得到重視,而認知損害的潛在影響也應納入考慮。只有全盤(pán)考慮這些高危因素,尤其是心理層面上的高危因素,才能讓患者真正地將用藥整合進(jìn)入日常生活中,進(jìn)而改善整體轉歸。

 

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