青年卒中診斷

2018-03-15 來(lái)源：神經(jīng)醫學(xué)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：青年卒中是18歲到50歲之間青年人發(fā)生的卒中，包括缺血性腦卒中，出血性卒中等，缺血性卒中更常見(jiàn)。發(fā)展中國家青年卒中發(fā)病率明顯高于發(fā)達國家。

近年來(lái)，缺血性卒中總體發(fā)病率呈下降趨勢，而青年缺血性腦卒中的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，卒中已經(jīng)不再是老年人的專(zhuān)屬。據世界衛生組織（WHO）最近統計調查顯示，青年腦卒中的發(fā)病率為（48~240）/10萬(wàn)。而且青年患者缺血性腦卒中的病因復雜，危險因素多樣化，甚至遠遠多于老年人，因此臨床中很容易漏診或誤診。

青年卒中病因診斷流程

青年卒中是18歲到50歲之間青年人發(fā)生的卒中，包括缺血性腦卒中，出血性卒中等，缺血性卒中更常見(jiàn)。發(fā)展中國家青年卒中發(fā)病率明顯高于發(fā)達國家。中國整體卒中首次發(fā)病年齡較歐美平均低十歲，青年卒中發(fā)病率呈現升高趨勢。而且，青年除中長(cháng)期預后不良，高死亡率，高復發(fā)率，卒中復發(fā)是死亡的最重要危險因素。

青年缺血性腦卒中患者的病因復雜，危險因素多樣化。傳統危險因素所占比例低于老年人群，在35歲以上青年卒中仍是最常見(jiàn)的。起病前或發(fā)病時(shí)伴有頭痛，發(fā)熱等伴隨癥狀，卒中易被忽視。部分患者發(fā)病有明確誘因，如外傷，特殊動(dòng)作，用藥等，對診斷有提示意義。目前臨床中缺乏規范化的病因診斷流程，缺乏針對性的青年卒中防治策略。

臨床診斷首先根據起病特點(diǎn)，誘發(fā)因素，伴隨情況等獲得初步線(xiàn)索。通過(guò)問(wèn)診獲取高危因素，病因分型等進(jìn)一步診斷線(xiàn)索。若患者突然出現以下癥狀時(shí)應考慮腦卒中的可能：

1.一側肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；

2.一側面部麻木或口角歪斜；

3.說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難；

4.雙眼向一側凝視；

5.一側或雙眼視力喪失或模糊；

6.眩暈伴嘔吐；

7.既往少見(jiàn)的嚴重頭痛、嘔吐；

8.意識障礙或抽搐。然后根據頭顱MRI的梗死形態(tài)，數量，分布進(jìn)一步判斷病因。

然而，在時(shí)間充裕的情況下，腦卒中的診斷并不發(fā)雜，但在急診時(shí)，溶栓時(shí)間窗和DNT限制下，常缺乏頭顱MRI檢查，患者可模擬腦卒中臨床表現的疾病，稱(chēng)為假性卒中。由于最初診斷為卒中的患者中20%到25%是假性卒中。根據起病形式，病情進(jìn)展，病灶是否符合血管分布區，全身情況均有助于鑒別假性卒中。由于腦卒中患者溶栓和取栓的緊迫性，在評估過(guò)程中容易出現誤診誤治。大量研究已證明，對于假性卒中患者，靜脈rt-PA溶栓是安全的，為了不耽誤溶栓治療，指南并不明確要求明確診斷為腦梗死，不能因為假性卒中患者的判定延誤時(shí)間窗內的溶栓。

根據影像特征尋找病因。在進(jìn)行影像學(xué)檢查中，根據影像病變部位以及影像病變特征進(jìn)一步確診。比如，是否一個(gè)血管供血區（大血管原因：動(dòng)脈粥樣硬化，夾層，畸形等），是否先后循環(huán)左右半球均受累（心源性，肺PAVM，主動(dòng)脈弓病變，系統高凝等）。在影像病變特征中，是否合并出血病灶或者CMB，是否有新有舊，是否伴強化病灶。

青年卒中常見(jiàn)病因及治療

青年卒中患者中最常見(jiàn)的病因因素有血管性因素，血液系統疾病，心源性卒中及其他致病因素。

動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化作為缺血性腦卒中的主要病因之一，在青年人和老年人中都有所體現，青年卒中最重要的病因仍為動(dòng)脈粥樣硬化，約占青年人缺血性卒中的20%左右。目前所發(fā)現的大多數危險因素都與早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。這些危險因素包括吸煙，酗酒，高血壓，血脂代謝異常，糖尿病等。有研究表明青年卒中患者大動(dòng)脈粥樣硬化占3.8%，常常為頸動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄，因此，動(dòng)脈粥樣硬化是造成顱內動(dòng)脈狹窄的最主要原因。

動(dòng)脈粥樣硬化，IMT增厚是最常見(jiàn)的早期改變，隨后可形成斑塊，狹窄等改變，較“經(jīng)典”動(dòng)脈粥樣硬化脂核更小，巨噬細胞浸潤略少，可能較穩定？也有報道鈣化少，多為低回聲斑塊。放療引起的組織壞死和炎癥，導致內皮損傷，增生和纖維化，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。

內科治療可使用抗血小板和他汀。血管成形術(shù)包括CEA、CAS、整體無(wú)顯著(zhù)差異，但對于由于放療導致皮膚嚴重損傷的患者，CAS可能是更加的選擇。

頸動(dòng)脈夾層

頸動(dòng)脈夾層是指頸部動(dòng)脈內膜撕裂導致血液流入其管壁內形成壁內血腫，繼而引起動(dòng)脈狹窄，閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變。CAD可分為創(chuàng )傷性或自發(fā)性。顱外頸內動(dòng)脈分叉以上2cm為夾層好發(fā)部位。根據流行病學(xué)調查，頸動(dòng)脈夾層總體發(fā)病率低，1.7/10萬(wàn)年，男女比例類(lèi)似，發(fā)病年齡45歲左右，冬季更好發(fā)，占缺血性卒中1%到2%。

在頸動(dòng)脈夾層的治療中，溶栓治療缺乏足夠的證據，現有證據顯示在發(fā)病4.5h內運用靜脈rt-PA治療CAD所致急性缺血性卒中是安全的。

在抗栓治療中，指南推薦在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療，結合臨床選擇。CAD患者出現伴大面積腦梗死，神經(jīng)功能殘疾程度嚴重（NIHSS評分≥15），有使用抗凝禁忌時(shí)，傾向使用抗血小板藥物。如果夾層動(dòng)脈出現重度狹窄，存在不穩定血栓，管腔內血栓或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，傾向使用抗凝治療。應結合患者CAD病因，血管病變程度，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療3-6個(gè)月，應對患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，療程結束時(shí)，如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦長(cháng)期抗血小板藥物治療。對伴有結締組織病，或CAD復發(fā)，或有CAD家族史的CAD患者，可考慮長(cháng)期抗血小板治療。

心源性卒中

心源性栓塞是青年卒中常見(jiàn)原因，與老年卒中更多是由于房顫所致不同，青年卒中常由于先天性心臟疾病，或感染等特殊病因所致。心源性卒中主要包括心率失常，心臟瓣膜病，心肌病，感染性心內膜炎等。其中，心律失常是由于心臟不規律跳動(dòng)使血流瘀滯，在左心耳處易產(chǎn)生血栓，血栓脫落后進(jìn)入體循環(huán)即可發(fā)生腦栓塞，主要見(jiàn)于心房顫動(dòng)。心臟瓣膜病和心內膜炎主要包括風(fēng)濕性心臟病，細菌性心內膜炎，費細菌性血栓等等。20%的風(fēng)濕性心臟病患者合并全身性栓塞。

心源性卒中的臨床影像特征有起病更急，可短期內加重，更容易伴意識改變，失語(yǔ)但不伴頭痛和癲癇相對更多見(jiàn)，DWI病灶分布時(shí)空多發(fā)，不符合血管分布，皮層流域梗死等。

血液系統疾病

血液系統疾病是血液高凝狀態(tài)容易導致血小板聚集，血栓形成。比如抗磷脂綜合征，是以反復習慣性流產(chǎn)，血小板減少，網(wǎng)狀青斑，反復靜脈血栓及抗磷脂抗體陽(yáng)性為特征的一組臨床綜合征。另外，由各種原因所致的高粘血癥均可導致缺血性卒中的發(fā)生，如紅細胞增多癥，骨髓增生異常綜合征等等。

感染相關(guān)的青年卒中

感染相關(guān)的卒中具有地域特點(diǎn)，與該地區感染的流行病學(xué)密切相關(guān)，如梅毒，結核在發(fā)展中國家常見(jiàn)，HIV感染所致的卒中在非洲更為常見(jiàn)。常見(jiàn)的感染相關(guān)卒中包括肉芽腫性血管炎，感染性血管炎，心源性栓塞等，流行病學(xué)接觸史為診斷提供重要線(xiàn)索。不同感染所致的血管病變部位，梗死類(lèi)型具有一定特征性，有助于診斷。感染可以是卒中的直接病因，也可以是卒中發(fā)生的誘因。還有一些其他因素包括遺傳/代謝，隱源性卒中等。遺傳因素是青年腦卒中少見(jiàn)病因，主要包括線(xiàn)粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作。

綜上所述，青年卒中是具有多種病因和發(fā)病機制的綜合征。青年卒中急性期預后較好，但長(cháng)期預后，卒中復發(fā)，卒中死亡均不佳，更應重視青年卒中病因治療及二級預防；是否遵照目前卒中二級預防指南進(jìn)行青年卒中二級預防，尚存在爭議。根據病因，針對性制定二級預防策略。同時(shí)，了解青年卒中病因和發(fā)病機制對于進(jìn)一步治療決策非常重要，現代影像檢查是細化和明確病因和發(fā)病機制的重要手段。規范化病因診斷對臨床不典型病例診斷有重要意義。