腦卒中后抑郁(post-strokeddepression,PSD)，是指腦血管疾病發(fā)生后2年內出現的以情緒低落、活動(dòng)機能減退、思維功能遲緩為主要特征的一類(lèi)情感障礙性疾病，是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。PSD減慢患者缺損功能的恢復，使患者的生存質(zhì)量下降，甚至增加患者的死亡率。由于抑郁反應的發(fā)生非常隱蔽，不易被察覺(jué)，有些病人由于存在語(yǔ)言障礙，使抑郁癥狀不能被檢出，往往直到意外事件發(fā)生后才知道。因此，PSD應該引起臨床工作者，患者及護理人員的足夠重視。本文從腦卒中后抑郁的發(fā)生率、發(fā)病機制、臨床表現、診斷標準、相關(guān)影響因素及治療幾個(gè)方面進(jìn)行了綜述，為臨床工作者對PSD的診斷、治療及進(jìn)一步的研究做一參考。

　　一、發(fā)病率

　　PSD的發(fā)病率目前尚無(wú)明確結論，國內發(fā)病率為31.2%~63.1%，國外為25%%~79%。大多數學(xué)者認為大約1/3的腦卒中患者在腦卒中后的幾周至數月內均經(jīng)歷過(guò)PSD，其中一部分患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間能夠恢復正常，而另外一些患者在幾個(gè)月后則發(fā)展成PSD，在腦卒中后2年時(shí)仍然有一部分患者經(jīng)歷或發(fā)展成PSD0大部分PSD是發(fā)生在腦卒中后2年內，尤其在前半年內腦卒中后1個(gè)月抑郁發(fā)生率為24%~26%，6個(gè)月為33.6%~50.6%，1年內可達61%，2年內的發(fā)病率高達79%。2個(gè)月~1年發(fā)病率最高，其中3~6個(gè)月為發(fā)病高峰。雖然各家報道的發(fā)病率有別，但從大量的臨床報道可見(jiàn)PSD的發(fā)病率主要集中在40%~50%。

　　二、發(fā)病機制

　　PSD發(fā)病機制較為復雜，具體機制尚不清楚。多數人認為多因素參與其病因形成，包括生物機制、行為心理及社會(huì )因素。目前主要有2種學(xué)說(shuō)，一為反應性機制學(xué)說(shuō)；一為原發(fā)性?xún)仍礄C制學(xué)說(shuō)。

　　反應性機制認為PSD的發(fā)生與行為心理及社會(huì )因素有關(guān)，神經(jīng)功能缺損程度越重，生活自理水平越低，PSD發(fā)病率越高。外向型性格的患者對腦卒中的應激心理反應過(guò)強，從而引起神經(jīng)內分泌改變，影響神經(jīng)遞質(zhì)的平衡并導致抑郁。患者的性別、年齡、婚姻狀況、醫療負擔、依從性、肢體能力水平及病程等方面與PSD的發(fā)生均有關(guān)。

　　其他一些重大疾病如心肌梗死、肝炎、腫瘤等，以及負性生活事件如經(jīng)濟困難、失業(yè)等對個(gè)體的應激超出其承受能力時(shí)，容易產(chǎn)生抑郁情緒。研究證實(shí)PSD的發(fā)生除與腦卒中患者的腦損害程度密切相關(guān)外，還與腦卒中患者的社會(huì )支持有關(guān)。家庭成員的關(guān)系不僅誘發(fā)患者抑郁癥的產(chǎn)生而且影響患者的預后，因此，良好的家庭關(guān)系及社會(huì )支持有利于疾病的康復。

　　原發(fā)性?xún)仍葱詸C制學(xué)說(shuō)則從神經(jīng)遞質(zhì)的改變和神經(jīng)解剖部位的角度出發(fā)，認為PSD破壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其徑路，使神經(jīng)遞質(zhì)低下而致抑郁。神經(jīng)生物學(xué)認為PSD是一種器質(zhì)性抑郁，其解剖通路為去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元位于腦干發(fā)出軸突經(jīng)過(guò)丘腦下部、基底節，環(huán)繞臍肌體和放射冠，然后由前向后通過(guò)深層皮質(zhì)并逐漸發(fā)出分支，末端終于皮層。

　　如病變累及以上通路致神經(jīng)遞質(zhì)通路受阻則容易發(fā)生PSD多發(fā)性病灶損傷這些遞質(zhì)通路的機會(huì )相對比單發(fā)更易引起抑郁，因此多灶患者PSD的發(fā)生率明顯高于單灶患者。除此之外還有學(xué)者認為多數人優(yōu)勢大腦半球在左側，左側半球在語(yǔ)言文學(xué)、邏輯思維、分析計算等方而起決定作用，該側大腦損傷易致精神障礙。

　　目前PSD病因機制的研究大多集中在內源性機制方面，最近國內有研究表明5-羥色胺受體基因多態(tài)性與中國男性PSD發(fā)病機制有著(zhù)密切關(guān)系。研究顯示rs12837651T等位基因與rs2192371G等位基因在男性PSD發(fā)病機制中占重要地位，而在女性患者中則沒(méi)有明顯相關(guān)性。國外的一項研究顯示，MRI成像支持左側邊緣葉皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦通路破壞參與PSD的形成。

　　三、臨床表現

　　PSD的臨床表現包括三個(gè)方面:(1)抑郁/焦慮癥狀；(2)缺乏情緒控制能力；(3)主動(dòng)性降低。在臨床工作中可以看到腦卒中后患者表現出包括情緒異常、神經(jīng)心理障礙、精神運動(dòng)遲緩、洞察力下降及日常生活行為受累，還有患者表現出植物神經(jīng)功能障礙癥狀包括睡眠障礙、性欲減低及性功能障礙等。臨床醫師具體可從以下幾方面對患者進(jìn)行觀(guān)察

　　(1)情緒和性格的變化:情緒低落、情緒不穩，少言寡語(yǔ)，多疑；(2)睡眠欠佳；(3)周身不適:如無(wú)法解釋的疼痛、眩暈，有時(shí)感心慌、胸悶、氣短等；(4)主動(dòng)性降低及疲勞:以前能勝任的工作和家務(wù)不能勝任，總感覺(jué)疲乏，懶得活動(dòng)；（5）悲觀(guān)無(wú)價(jià)值感：對未來(lái)不抱希望，常常感到孤獨、絕望，害怕和無(wú)助，經(jīng)常自責，有時(shí)有自殺的念頭。如發(fā)現患者腦卒中后出現上述癥狀，就需要對患者進(jìn)行及時(shí)的診斷及必要的干預措施。

　　四、PSD診斷標準

　　PSD的診斷標準主要有美國精神疾病診斷標準DSMIV、國際疾病傷害及死因分類(lèi)標準第十版ICD-10和中國精神疾病診斷標準第三版CCMD-3。國內較多采用CCMD-3，具體包括有1）癥狀標準：

　　以心境低落為主，并至少有下列之中的4項，即（1）興趣下降，無(wú)愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運動(dòng)性遲滯或激越；（4）自我評價(jià)過(guò)低、自責、或有內疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；（6）反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙：失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退；2）病程標準：（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少持續2周；（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿(mǎn)足抑郁發(fā)作標準至少2周；3）排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成痛物質(zhì)所致抑郁。

　　采用一些標準化的評定量表，對于PSD的篩查和明確診斷不無(wú)稗益。床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)應用最普遍，且在發(fā)展新的抑郁量表時(shí)常被用作量表效度檢驗中“金標準”的量表是漢密爾頓抑郁量表（HDRS），本量表有17、21和24項3種版本，采用0~4分5級評分，適用于具有抑郁癥狀的成年患者。其他相關(guān)量表還包括精神現狀檢查、情感性障礙和精神分裂癥檢查提綱、復合性國際診斷用檢查提綱、精神癥狀全面量表、流調用抑郁自評量表、抑郁自評量表、貝克抑郁自評問(wèn)卷又叫Beck抑郁自評量表及紐卡斯爾抑郁診斷量表。

　　五、PSD的相關(guān)因素

　　PSD相關(guān)因素研究已由神經(jīng)生物學(xué)因素的研究轉為對生物心理社會(huì )因素相互作用模式的探討。

　　（1）反應患者炎癥狀態(tài)的CRP是機體炎癥早期反應蛋白，其水平可能與腦卒中后抑郁的發(fā)生有密切關(guān)系；

　　（2）腦卒中嚴重程度及病程與抑郁發(fā)生率呈正相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越重，時(shí)間越長(cháng)，日常生活依賴(lài)程度越高，腦卒中后發(fā)生抑郁的癥狀越明顯，隨著(zhù)神經(jīng)功能的恢復，抑郁癥狀也隨之好轉，腦卒中患者發(fā)病后3~6個(gè)月其抑郁發(fā)生率最高，發(fā)病后1個(gè)月內次之；

　　（3）性別、年齡：女性比男性更易患PSD，可能是女性患者更易受心理、社會(huì )應激因素的影響而發(fā)生生理、心理平衡失調所致。不同年齡發(fā)病率也有所不同，有研究認為隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，患者心理、生理發(fā)生很大變化，老年人較青年人更容易出現PSD。但也有研究顯示PSD的發(fā)生與年齡、性別無(wú)明顯相關(guān)性；

　　（4）多數研究認為抑郁與認知功能有明顯關(guān)系，有效治療抑郁癥是促進(jìn)PSD認知功能恢復的關(guān)鍵；

　　（5）性格：爭強好勝、性情急躁的A型行為與PSD的發(fā)生有密切關(guān)系，A型行為是易患PSD的行為模式；

　　（6）近期有負性生活事件，家庭關(guān)系不和睦，非妻子護理的腦卒中病人的發(fā)病率顯著(zhù)升高；

　　（7）同型半肌氨酸：新近研究結果認為高同型半肌氨酸水平與PSD有明顯相關(guān)性，血同型半肌氨酸水平高的腦卒中患者相對更易發(fā)生PSD。另外，有研究認為腦卒中部位、年齡與PSD發(fā)生也有密切關(guān)系，但也有研究認為他們與PSD無(wú)明顯相關(guān)性，目前尚未有明確結論。