什么樣的病人需要冠脈造影檢查？

　　因為現在我們的冠狀動(dòng)脈造影，或者是冠狀動(dòng)脈介入治療已經(jīng)在全國范圍內非常普及了，有的時(shí)候到一些縣級醫院去，他們甚至于沒(méi)有心臟科專(zhuān)科，但是他們也可以做冠狀動(dòng)脈造影了。所以我就先回答咱們第一個(gè)問(wèn)題，他是說(shuō)的考慮冠心病，什么樣的病人需要冠脈造影檢查。首先就是患者跟你說(shuō)的主訴，就是說(shuō)他告訴你的胸疼的癥狀，讓你考慮他是冠心病，考慮冠心病，什么樣的病人要去做造影檢查呢？那就是這個(gè)病人你考慮給他做冠狀動(dòng)脈介入治療干預，你再去做冠脈造影檢查。如果這個(gè)病人他只說(shuō)我有胸疼，我們也診斷了冠心病，他說(shuō)我不要接受介入治療，或者說(shuō)他是一個(gè)穩定勞累心絞痛，那我們用藥物就可以很好地管理的。那我們就不用去做這個(gè)冠狀動(dòng)脈造影。也就是說(shuō)，我們現在用于診斷的目的不要去做冠狀動(dòng)脈造影了。

　　比如說(shuō)我們只是為了診斷他是冠心病，而是一定要考慮到我們這個(gè)病人明確診斷冠心病，同時(shí)接受介入治療或者是搭橋治療的這種病人，我們去給他做冠狀動(dòng)脈造影。

　　病冠脈造影、介入治療適應癥？禁忌癥？

　　介入治療適應癥是這樣的，如果是個(gè)急性ACS，能夠做介入，急診開(kāi)通了，一定要去開(kāi)通。如果是一個(gè)不穩定心絞痛，那么一般的來(lái)說(shuō)也需要介入干預。對于穩定性冠心病，如果我們藥物能夠很好地控制它的癥狀，維持它的穩定狀態(tài)，我們是可以用藥物堅持治療。至于說(shuō)介入治療的禁忌癥，當然了，這個(gè)禁忌癥的內容很多。比如說(shuō)你這個(gè)是有冠心病，但是你腎功能不全，這個(gè)時(shí)候你整個(gè)介入治療就很受限。因為我們在介入治療過(guò)程中，要注射造影劑。而你的腎臟可能在我們注射造影劑之后，你的腎功能就急劇惡化了。所以這個(gè)時(shí)候我們就要權衡利弊。當然禁忌癥就會(huì )有很多。你比如說(shuō)你是一個(gè)血液病，那么這個(gè)時(shí)候你可能，或者是比如說(shuō)你對抗血小板藥物完全過(guò)敏，不能耐受，我們也不能進(jìn)行介入治療，因為介入治療之后，我們放了支架要長(cháng)期抗血小板治療。你可以再看一看相關(guān)的文獻，內容很多。

　　x綜合征與穩定心絞痛如何更好地鑒別？

　　x綜合征實(shí)際上是在臨床上往往表現為勞力性的心絞痛，也可能會(huì )表現為自發(fā)的心絞痛。它有典型的心絞痛癥狀，同時(shí)我們在做心電圖的評價(jià)，甚至于運動(dòng)心肌顯象評價(jià)，我們在心肌是否缺血的評價(jià)中，我們可以確確實(shí)實(shí)看到它心肌缺血的存在。也就是說(shuō)我們有典型的癥狀。我們有心肌缺血的證據。但是當然我們去做冠狀動(dòng)脈造影，去看大血管的時(shí)候，我們發(fā)現它的心外膜的大血管是好的，是沒(méi)有嚴重狹窄的。這個(gè)時(shí)候我們就叫它x綜合征。現在已經(jīng)糾正了不叫x綜合征，叫做什么呢？微血管性心絞痛。我們叫它微血管性心絞痛，也就是說(shuō)，剛才我說(shuō)了，冠心病的或者冠狀動(dòng)脈性心臟病的病理是什么？就是冠狀循環(huán)解剖結構或者是功能異常。其實(shí)冠狀循環(huán)包括了心外膜的大血管，也包括了一直穿到心肌內部的小動(dòng)脈和毛細血管前的小的阻力動(dòng)脈。那么這些小動(dòng)脈在發(fā)生功能異常的時(shí)候，那么它也會(huì )帶來(lái)比如說(shuō)冠狀動(dòng)脈的，就是這個(gè)小動(dòng)脈的痙攣。或者是小動(dòng)脈變得狹窄。造成的這種因為微血管障礙，功能障礙，或者解剖結構的障礙，那么帶來(lái)的這種心絞痛，我們就叫做，過(guò)去叫做x綜合征，現在我們叫微血管性心絞痛。

　　簡(jiǎn)單地說(shuō)，有心絞痛的癥狀，有心肌缺血的證據，但是心外膜大血管是好的，是沒(méi)有狹窄的，這樣一種病人我們就叫x綜合征，現在叫微血管性心絞痛。那么它和大循環(huán)的區別在于什么呢？大血管的病變是容易，大血管的病變是急性ACS或者猝死，或者心肌梗死的病理基礎，大血管的動(dòng)脈粥樣硬化。而這個(gè)微血管性心絞痛它可以有心絞痛，但是一般的來(lái)說(shuō)，它不會(huì )帶來(lái)ACS這樣一個(gè)嚴重的惡果。所以就是這么一個(gè)區別。也就是說(shuō)，我們可以看到x綜合征，我們現在也有一些藥物，比如說(shuō)尼可地爾，可以很好地改善x綜合征的心絞痛癥狀。x綜合征其實(shí)主要的，就是說(shuō)他有心絞痛的癥狀，但是一般他不像大的心外膜大血管那個(gè)風(fēng)險那么高，大血管的風(fēng)險是高的，發(fā)生急性心臟意外的風(fēng)險更高。

　　干預冠心病發(fā)生有哪些措施？治療冠心病藥物有哪些注意事項？介入治療適應癥及禁忌癥有哪些？

　　你的所謂干預冠心病的發(fā)生，意思是一級預防，這個(gè)問(wèn)題也是咱們大家臨床上經(jīng)常混淆的一些問(wèn)題。

　　冠心病是這樣，首先我們有一些人容易得冠心病，那么對于這樣一些人，我們從現在開(kāi)始就要給他進(jìn)行一級預防，冠心病的一級預防的意義在于，就是內容是什么呢？主要是管理導致冠心病的所有危險因素。比如說(shuō)這個(gè)病人有高血壓，我們就要好好地治療他的高血壓，如果我們有糖尿病，我們要好好地治療糖尿病。如果有血脂的異常，就是好好地干預他的血脂達標。這些所有措施，包括嚴格的戒煙，就戒煙，煙草實(shí)際上帶來(lái)的冠狀動(dòng)脈循環(huán)的問(wèn)題，或者是全身動(dòng)脈粥樣硬化的問(wèn)題是非常嚴重的。也就是說(shuō)煙草是動(dòng)脈粥樣硬化強烈的危險因素，強大的危險因素。

　　所以也就是說(shuō)一級預防的工作主要在于干預所有導致冠心病的危險因素，這是我們說(shuō)的一級預防。那么二級預防，我們說(shuō)二級，也就是說(shuō)我們已經(jīng)知道你得了冠心病，我們要防止你發(fā)生心臟事件，這個(gè)叫二級預防，二級預防也就是一個(gè)穩定冠心病的嚴格管理。一個(gè)就是控制所有的危險因素；另一個(gè)就是我們冠心病的四駕馬車(chē)，我們四大支柱治療。有他汀，有阿司匹林，有β受體阻滯劑，RUS系統阻斷劑。這四大基本治療你要都上去，每一種制劑在冠心病二級預防當中都有它重要的作用環(huán)節。所以二級預防起碼是這四大類(lèi)。當然其他還有就是對所有危險因素的干預。