腦積水和腦梗死的區別？

　　這個(gè)應該是很好區別的，我們說(shuō)腦積水和腦梗死的臨床癥狀是不一樣的，腦梗死肯定是急性期，起病也比較急也有危險因素。腦積水根據它的病因，病程，時(shí)間，它的分型也是不一樣的。從影像學(xué)也可以很好的區別。

　　卒中分為出血性和缺血性，那么如何區分二者？

　　我想從以下幾點(diǎn)來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題，出血和缺血的鑒別，我們首先從臨床癥狀上看是可以來(lái)區別的，從它的發(fā)病年齡也可以區別。出血的話(huà)常常是在活動(dòng)中起病，缺血大部分情況下是在安靜的情況下起病，這個(gè)也不是絕對的。臨床上大多數情況是這樣子的。另外一個(gè)我們從影像學(xué)上CT的話(huà)是最基本的選擇，我們要區別他是一個(gè)出血還是梗死，CT是一個(gè)金標準，是一個(gè)最基本的選擇。但是CT也有它的一個(gè)局限性，它對后顱凹的腦干或者是小腦有時(shí)候欠缺點(diǎn)，尤其是小腦可能不是很敏感。

　　我們可能要選擇磁共振，磁共振是最佳的，但是我們不作為常規的推薦。磁共振的話(huà)在基層醫院不是每一個(gè)醫院都普及，第二個(gè)它的費用相對而言要高一些，第三做的時(shí)間要長(cháng)一些。總的來(lái)說(shuō)CT是一個(gè)金標準，在缺血性卒中里面CT的檢查，它的證據級別也是A級證據，我們首先根據CT來(lái)看，如果它是一個(gè)高密度影那么考慮是出血，如果是低密度影考慮是梗死性的可能更大。或者是說(shuō)在二十四是內有一些缺血性的卒中病人在CT上可以是一個(gè)陰性的表現，病灶可以沒(méi)有顯現，但是我們可以排除它的出血。

　　患者如果一半腦梗死了，一半腦在出血，這個(gè)時(shí)候應該如何處理？

　　我的理解這個(gè)梗死和出血是兩個(gè)不同的部位，如果是大面積的腦梗死，有一些在梗死病灶中可能有一些滲血或者團塊狀的出血，但是跟梗死病灶是在一邊的。一半腦梗死，一邊腦出血，出血的話(huà)原因是什么，是因為抗血小板聚集，因為抗凝或者是其他的原因嗎，跟藥物有沒(méi)有關(guān)系，要分析一下出血的病因是什么或者說(shuō)梗死和出血的順序是什么樣的，是先出血后梗死還是先發(fā)生了梗死后面出現出血的，這個(gè)不能一概而論。如果有這種情況的話(huà)，有時(shí)候我們就采取中性的治療，既不用抗凝抗抗血小板也不用止血的藥物，就是中性的治療。

　　多發(fā)性腦梗死急性期應該如何處理？臂叢神經(jīng)阻滯注意什么？對肩周炎治療注意什么？

　　臂叢神經(jīng)阻滯通常是對非常嚴重的疼痛的影響到患者的生活、睡眠，因為尤其是對于一些老年患者他有一些基礎病的，這種疼痛很可能會(huì )誘發(fā)他比如說(shuō)一些心臟病，誘發(fā)他一些神經(jīng)系統的病變，像這種如果藥物治療不緩解的情況下，可能才會(huì )采用膀從神經(jīng)阻滯的辦法。

　　因為這個(gè)是一個(gè)非常臨床上可以說(shuō)，他這個(gè)止痛效果是很好的，但是呢這種止痛也是暫時(shí)性的，并且由于臂叢神經(jīng)阻滯之后呢，他整個(gè)的上肢的活動(dòng)是麻痹的，雖然從短時(shí)間呢阻斷他嚴重的疼痛的這個(gè)角度，他會(huì )起到一定的治療作用。但是實(shí)際上對肩周炎的這種，他并不是一種根治性的治療辦法，而是采取的一種對癥治療，這是我對這種治療辦法的一個(gè)認識。

　　許多病人都感覺(jué)鍛煉很不舒服，如何能進(jìn)行肩周炎的鍛煉？

　　那么我說(shuō)了鍛煉之后感覺(jué)很不舒服，甚至是鍛煉之后兩三天都覺(jué)得這種疼痛這種腫脹不緩解，那你這個(gè)鍛煉辦法肯定就是不恰當的。就包括我們很多物理治理，就剛才我說(shuō)了，比如說(shuō)我們在臨床上給患者去做一個(gè)超短波，去做一個(gè)磁療，僅僅是這種很簡(jiǎn)單的電磁治療都會(huì )有可能加重患者的癥狀，如果你對他的疾病的病因病理把握的不恰當的話(huà)。

　　那么肩周炎的功能鍛煉呢我剛才也介紹了一些辦法，比如說(shuō)像傳統的這種爬墻，健肢代替患肢，做一些杠操，做一些肩周輪，這些都是肩關(guān)節功能訓練的方法。但是還是我說(shuō)的我們要根據患者的病情，首先要分析他的病情的發(fā)展期，這是最簡(jiǎn)單的。

　　其次呢我們有一些檢查手段，我們可以看這個(gè)患者他到底是哪個(gè)肌腱，哪個(gè)關(guān)節囊發(fā)生了問(wèn)題，針對這種不同的病變部位進(jìn)行不同的處理。那么還有一點(diǎn)呢，就是他的功能鍛煉要結合患者鍛煉障礙的情況，就是我們要來(lái)判斷他的障礙到底是在哪兒，他到底是在運動(dòng)功能的障礙還是感覺(jué)功能的障礙，還是疼痛，那么根據不同的病因來(lái)給他做不同的方案。

　　我們在肩周炎的治療中，其實(shí)還是非常強調個(gè)體化治療的，并且對于一個(gè)簡(jiǎn)單的肩周炎患者如果他有一些基礎病，如果他有頸椎病，他有胸索關(guān)節的一些問(wèn)題，那么我們要同時(shí)除了處理肩關(guān)節之外，我們要對周?chē)倪@些組織也要進(jìn)行恢復性的功能鍛煉。

　　請問(wèn)緩解肩周炎的疼痛有沒(méi)有什么有效的口服藥？

　　我剛才在講課中給大家介紹了一些口服藥，肩關(guān)節疼痛呢可能更多的比較廣泛的用這個(gè)非載體的抗炎藥，還有對于腫脹、疼痛比較重的呢，也可以考慮口服激素治療，當然這個(gè)并不是一線(xiàn)的用藥，一線(xiàn)可能就是非載體類(lèi)的抗炎藥。其次就是針對有一些疼痛比較重的患者呢，我們可能再給他用一些中樞性的鎮痛劑以及營(yíng)養神經(jīng)的藥物，還有呢對于有肌肉的攣縮和痙攣的這樣的，我們還給他用一些激素的藥物。

　　還有肩關(guān)節周?chē)追磸头禽d體激素注射，可能引起肩關(guān)注滲出藥物很多嘛？

　　其實(shí)我個(gè)人是比較不主張這種激素的注射的，因為有的時(shí)候疼痛更多的他也是一種保護，一般來(lái)講我在臨床上可能打這種封閉治療，或者激素治療不超過(guò)三次。如果三次仍然還是無(wú)效的話(huà)，可能我會(huì )采取其他的一些辦法來(lái)緩解他的癥狀，因為肩關(guān)節周?chē)倪@種肌腱和韌帶也比較薄，反復的激素注射可能會(huì )引起肌腱脆性增加。

　　那么我們肩關(guān)節又是活動(dòng)范圍非常大，固定起來(lái)也比較松馳的這樣一個(gè)解剖結構，我個(gè)人是非常不主張的。那么我們更多的應該去采取其他的一些辦法。

　　肩關(guān)節腔注射后是制動(dòng)還是加強功能鍛煉？

　　要看我們去做的是哪一種注射。通常呢在我們的團隊治療關(guān)節腔做這種注射之后，可能需要讓他休息，但并不是完全制動(dòng)，休息24小時(shí)，之后呢就可以進(jìn)行各種功能鍛煉了。那么功能鍛煉是非常講究方法的，但是這里有一個(gè)原則，就是以不疼痛、不腫脹為度。也就是說(shuō)我們做完所有這些鍛煉和治療之后呢，患者并沒(méi)有局部的疼痛的加重，甚至是腫脹情況的出現。再有一個(gè)我們?yōu)榱祟A防這個(gè)因為功能鍛煉而引起的一些軟組織的滲出和炎性反應的加重，我們可以在給患者在治療后呢做一個(gè)冷敷，尤其是急性期的患者。治療前的熱敷，治療后的冷敷呢還是能起到比較好的辦法的。

　　我們說(shuō)多發(fā)性腦梗死，我想問(wèn)一下這個(gè)到底是一次多發(fā)還是多次多發(fā)，要區分這個(gè)病因。另外還要回到我第一次回答的問(wèn)題，不能一概而論，要根據它的病因，發(fā)病機制和臨床類(lèi)型以及發(fā)病時(shí)間來(lái)定。關(guān)于急性期的治療，我建議可以參考2014年中國急性缺血性腦卒中的診治指南里有詳細的描述。

　　中風(fēng)之后還會(huì )再次中風(fēng)嗎，中風(fēng)后遺癥是怎樣的應該如何處理？

　　這個(gè)問(wèn)題就涉及到中風(fēng)的病因是什么，是大動(dòng)脈粥樣硬化，是心源性還是小動(dòng)脈病變還是其他的原因或者說(shuō)原因不明。總的來(lái)說(shuō)中風(fēng)之后病因不一樣我們的分析也不一樣，如果是心源性或者動(dòng)脈粥樣硬化性的，他中風(fēng)后有可能還會(huì )中風(fēng)。所以我們中風(fēng)的治療原則是提高他的生活能力，預防下一次中風(fēng)，所以他有可能還會(huì )中風(fēng)。

　　尤其是心臟房顫的病人，由于血流動(dòng)力血的變化，病人又沒(méi)有抗凝抗栓的治療，他很有可能再次中風(fēng)，所以在醫患溝通的時(shí)候一定要跟家屬講清楚。中風(fēng)后遺癥的話(huà)可能是因為神經(jīng)功能的損害，神經(jīng)元缺血缺氧以后引起的神經(jīng)功能缺損。應該如何處理？在處理上我們可以用一些綜合性的治療，比如說(shuō)針灸，康復理療的鍛煉，重要的還有心理的評估。卒中后抑郁發(fā)病率也是很高的，所以一定要有信心，因為一個(gè)綜合性的治療。然后一個(gè)危險因素，血糖，血壓，血脂的管理都要引起重視。