某醫院某科室,這天護士長(cháng)檢查治療藥品情況,竟然發(fā)現當天所有使用左氧氟沙星注射液的病人,醫囑開(kāi)具的都是0.2g或0.3g靜點(diǎn)bid,而治療護士竟然將左氧氟沙星2瓶擺在一起連輸,這分明是違背醫囑執行嘛!詢(xún)問(wèn)治療護士卻說(shuō):醫生口頭醫囑要連著(zhù)輸,說(shuō)是連著(zhù)輸效果優(yōu)于1日2次分開(kāi)輸!
那為什么不開(kāi)醫囑的時(shí)候直接開(kāi)0.4g或0.6g靜點(diǎn)qd呢?
護士長(cháng)帶著(zhù)疑問(wèn)找到了科主任,科主任一臉無(wú)奈的調出了左氧氟沙星注射液的說(shuō)明書(shū),原來(lái)說(shuō)明書(shū)上要求1日2次分開(kāi)使用,醫生不好違背說(shuō)明書(shū)開(kāi)具醫囑,可這樣護士不成了不遵醫囑了嗎?
左氧氟沙星是喹諾酮類(lèi)藥物中的一種,具有廣譜抗菌作用,抗菌作用強,對多數腸桿菌科細菌,如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強的抗菌活性。對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用,但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。是目前臨床最常用和最重要的廣譜抗菌藥物品種之一。
左氧氟沙星,說(shuō)明書(shū)中多為一日給藥2~3次的習慣用法,但這樣不僅療效差、副作用多,還容易引發(fā)細菌耐藥。正確的用法應該是一日一次大劑量給藥。依照《抗菌藥物臨床應用指導原則》,左氧氟沙星可一日給藥一次,并且該藥被認為是最適合一日一次大劑量給藥的品種,已為國內的一些醫院所采納并加以推薦。但筆者所見(jiàn)的左氧氟沙星說(shuō)明書(shū)依舊是一日給藥2次的習慣用法,注射用藥的濃度與滴注速度也因產(chǎn)品而異,使醫護人員頗感困惑。
一日一次給藥有依據
左氧氟沙星一日給藥一次是指將原來(lái)每日分2次給予的劑量一次投入。這一給藥方案的有效性已得到國內外實(shí)驗與臨床的證實(shí)。首先,該類(lèi)藥物屬于濃度依賴(lài)型抗菌藥物,即殺菌的強度與速度主要取決于血藥濃度的最大值,不適宜小劑量多次給藥。其次,對于已受到了藥物嚴重損傷的幸存細菌,在左氧氟沙星代謝至低濃度時(shí)仍然難以恢復生長(cháng)與繁殖。這種所謂的抗菌后效應時(shí)間會(huì )隨著(zhù)左氧氟沙星劑量的增加而延長(cháng)。左氧氟沙星半衰期長(cháng)達6~8個(gè)小時(shí),再加上有較長(cháng)的后效應時(shí)間,是可以一日給藥一次的又一主要依據。此外,據文獻介紹左氧氟沙星每天750mg一次給予的不良事件的總發(fā)生率、類(lèi)型和分布,類(lèi)似于每次250~500mg每天兩次。
那么按照說(shuō)明書(shū)1日2次給藥有哪些不良反應呢,我們不妨往下看:
濃度過(guò)低療效差
左氧氟沙星口服幾乎可完全吸收,服藥后約40分鐘即可達到血藥濃度峰值,是最適合口服使用的藥物。注射給藥本應用于較重的感染者,以獲得比口服給藥更高的血藥濃度水平。假如按照一些說(shuō)明書(shū)的用法,400毫克左氧氟沙星要分兩次使用,滴注時(shí)間4~6個(gè)小時(shí),其血藥濃度水平并不優(yōu)于口服用藥,已經(jīng)失去了注射用藥的意義,還增加了患者的治療費用,花費了過(guò)多的治療時(shí)間。
長(cháng)時(shí)間注射副作用多
低濃度長(cháng)時(shí)間注射給藥似乎可以減少左氧氟沙星引起的頭痛、頭暈和失眠等不良反應。然而事實(shí)并非如此,馬拉松式的滴注方式造成藥物在神經(jīng)系統內難以消除,更容易引起頭痛、頭暈等精神性癥狀。有研究者發(fā)現左氧氟沙星引起的失眠主要發(fā)生于午后或晚間用藥,這在一日兩次長(cháng)時(shí)間注射給藥時(shí)難以避免。
低濃度易誘發(fā)耐藥
氟喹喏酮類(lèi)藥物的臨床有效性可由藥時(shí)曲線(xiàn)下面積與最小抑菌濃度的比值(AUC/MIC),及血藥濃度峰值與最小抑菌濃度的比值(Cmax/MIC)兩項參數進(jìn)行評估。左氧氟沙星治療尿路感染、肺部感染、皮膚與軟組織感染時(shí),Cmax/MIC比值大于12.2的臨床治愈率高達99%;小于該值時(shí)療效會(huì )隨之明顯下降,治療劑量不足還容易誘發(fā)細菌產(chǎn)生耐藥性。國外的一項研究發(fā)現,當AUC/MIC<100時(shí),治療5天后某些細菌的耐藥性幾率達到50%;而AUC/MIC比值高于100時(shí),產(chǎn)生耐藥性的患者只有9%。為提高臨床有效性和減少細菌的耐藥性,國外推薦左氧氟沙星一日500~750ml一次使用,用藥時(shí)間在60分鐘以上。
由此不難看出臨床醫生的無(wú)奈,既要考慮患者的療效又要考慮執業(yè)的安全,可像案例中醫生的做法,無(wú)疑將未知的風(fēng)險轉嫁給了無(wú)辜的護士:我按說(shuō)明書(shū)開(kāi)具醫囑,護士按口頭醫囑執行,表面上看似乎既滿(mǎn)足了說(shuō)明書(shū)的要求,也保證了患者的療效。可一旦出現糾紛,護士又如何承受之重!
說(shuō)明書(shū)亟待規范
藥品說(shuō)明書(shū)是臨床醫師和患者都能直接掌握的基本用藥依據,其內容應有充分的科學(xué)依據。左氧氟沙星在國內的生產(chǎn)廠(chǎng)家較多,說(shuō)明書(shū)中用法、用量等重要內容多有差別,使臨床難以適從。因擔心出現藥物不良反應時(shí)引起醫患糾紛,出現了醫院不敢采用一日給藥一次的用藥方案。左氧氟沙星是目前臨床最常用和最重要的廣譜抗菌藥物品種之一,因此我們應高度重視左氧氟沙星的合理使用問(wèn)題。
藥品說(shuō)明書(shū)內容的更新該是藥監局責無(wú)旁貸的職責,真心希望藥品說(shuō)明書(shū)能夠真正讓醫生、護士和患者放心遵照執行!
為減少耐藥菌的產(chǎn)生,保證鹽酸左氧氟沙星及其他抗菌藥物的有效性,左氧氟沙星只用于治療或預防已證明或高度懷疑由敏感細菌引起的感染。在選擇或修改抗菌藥物治療方案時(shí),應考慮細菌培養和藥敏試驗的結果。如果沒(méi)有這些試驗的數據做參考,則應根據當地流行病學(xué)和病原菌敏感性進(jìn)行經(jīng)驗性治療。 在治療前應進(jìn)行細菌培養和藥敏試驗以分離并鑒定感染病原菌,確定其對鹽酸左氧氟沙星的敏感性。在獲得以上檢驗結果之前可以先使用左
健客價(jià): ¥12本品適用于敏感細菌所引起的呼吸系統感染、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染、腸道感染等。
健客價(jià): ¥34本品適用于敏感細菌所引起的下列輕、中度感染: 1.呼吸系統感染:急性竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區獲得性肺炎; 2.泌尿系統感染:急性腎盂腎炎、復雜性尿路感染等; 3.生殖系統感染:前列腺炎、附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 4.皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結)炎、皮下膿腫、肛周膿腫等; 5.腸道感染:細菌性痢疾、感染性腸
健客價(jià): ¥45為減少耐藥菌的產(chǎn)生,保證鹽酸左氧氟沙星及其它抗菌藥物的有效性,鹽酸左氧氟沙星只用于治療或預防已證明或高度懷疑又敏感細菌引起的感染。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥8.5本品適用于細菌性結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎、術(shù)后感染等外眼感染。
健客價(jià): ¥22.5本品適用于治療敏感菌引起的細菌性結膜炎、細菌性角膜炎
健客價(jià): ¥8.5多種病原菌引起的外眼部感染性疾病。
健客價(jià): ¥33.5用于治療敏感菌引起的外耳道炎,中耳炎。
健客價(jià): ¥27本品適用于敏感細菌引起的下列輕、中度感染: 呼吸系統感染、泌尿系統感染、生殖系統感染、皮膚軟組織感染、腸道感染以及其他感染等。
健客價(jià): ¥3.8本品適用于敏感細菌引起的:泌尿生殖系統感染、呼吸道感染、胃腸道感染、傷寒、骨和關(guān)節感染、皮膚軟組織感染、敗血癥等。 (詳見(jiàn)包裝內部說(shuō)明書(shū))
健客價(jià): ¥23對左氧氟沙星敏感的葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎球菌、細球菌屬、腸球菌屬、棒狀桿菌屬、假單胞菌屬、綠膿桿菌、嗜血桿菌屬[流感嗜血桿菌、結膜炎嗜血桿菌(科—威氏桿菌)]、莫拉(布蘭氏)卡他菌、莫拉桿菌、莫拉-阿氏桿菌、沙雷氏菌屬、克雷白氏菌屬、變形桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬、厭氧菌屬(丙酸桿菌)所引起的下述感染性疾病:眼瞼炎、瞼腺炎、淚囊炎、結膜炎、瞼板腺炎、角膜炎。
健客價(jià): ¥15.5用于治療膿皰瘡、疥瘡、毛囊炎等化膿性皮膚病。
健客價(jià): ¥121.醫院獲得性肺炎;2.社區獲得性肺炎;3.急性細菌性鼻竇炎;4.慢性支氣管炎的急性細菌性發(fā)作;5.復雜性皮膚及皮膚結構感染;6.非復雜性皮膚及皮膚軟組織感染;7.慢性細菌性前列腺炎;8.復雜性尿路感染;9.急性腎盂腎炎;10.非復雜性尿路感染;11.吸入性炭疽(暴露后)。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥9.3適用于敏感菌引起的: 1.泌尿生殖系統感染,包括單純性、復雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宮頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。 2.呼吸道感染,包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。 3.胃腸道感染,由志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。 4.傷寒。 5.骨和關(guān)節感染。 6.皮膚軟組織感染。 7.敗血癥等全身感染。 (詳
健客價(jià): ¥7.8適用于敏感細菌引起的下列輕、中度感染:呼吸系統感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細支氣管炎、支氣管擴張合并感染、肺炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[);泌尿系統感染:腎盂腎炎、復雜性尿路感染等。
健客價(jià): ¥20適用于敏感菌引起的: 1.泌尿生殖系統感染,包括單純性、復雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宮頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。 2.呼吸道感染,包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。 3.胃腸道感染,由志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。 4.傷寒。 5.骨和關(guān)節感染。 6.皮膚軟組織感染。 7.敗血癥等全身感染。
健客價(jià): ¥15適用于敏感菌引起的: 1.泌尿生殖系統感染,包括單純性、復雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宮頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。 2.呼吸道感染,包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。 3.胃腸道感染,由志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。 4.傷寒。 5.骨和關(guān)節感染。 6.皮膚軟組織感染。 7.敗血癥等全身感染。
健客價(jià): ¥12.51.泌尿生殖系統感染,包括單純性、復雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宮頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。 2.呼吸道感染,包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。 3.胃腸道感染,由志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。 4.傷寒。 5.骨和關(guān)節感染。 6.皮膚軟組織感染。 7.敗血癥等全身感染。
健客價(jià): ¥5.6本品適用于敏感細菌引起的下列輕、中度感染: 呼吸系統感染、泌尿系統感染、生殖系統感染、皮膚軟組織感染、腸道感染以及其他感染等。
健客價(jià): ¥3適本品適用于敏感細菌引起的下列輕、中度感染: 呼吸系統感染、泌尿系統感染、生殖系統感染、皮膚軟組織感染、腸道感染以及其他感染等。
健客價(jià): ¥6.5鹽酸左氧氟沙星口服制劑和注射劑可用于治療成年人(≥18歲)由下列細菌的敏感菌株所引起的下列輕、中、重度感染。 1、醫院獲得性肺炎。 2、社區獲得性肺炎。 3、急性細菌性鼻竇炎。 4、慢性支氣管炎的急性細菌性發(fā)作。 5、復雜性皮膚及皮膚結構感染。 6、非復雜性皮膚及皮膚軟組織感染。 7、慢性細菌性前列腺炎。 8、復雜性尿路感染。 9、急性腎盂腎炎。 10、非復雜性尿路感染。 1
健客價(jià): ¥10適用于敏感葡萄球菌、鏈球菌屬和肺炎鏈球菌所致的輕、中度感染,如咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、牙周炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮膚軟組織感染,亦可用于孢子蟲(chóng)病、或作為治療妊娠期婦女弓形體病的選用藥物。
健客價(jià): ¥5本品適用于敏感細菌引起的下列輕、中度感染:呼吸系統感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細支氣管炎、支氣管擴張合并感染、肺炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[)等。
健客價(jià): ¥8.1適用于敏感菌引起的:泌尿生殖系統感染,包括單純性、復雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宮頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。呼吸道感染,包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。
健客價(jià): ¥9.5